Metodología para la protocolización de enfermería en la prevención de caídas en pacientes hospitalizados

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Metodología para la protocolización de enfermería en la prevención de caídas en pacientes hospitalizados

 

Methodology for the protocol of nursing in the prevention of the hospitalized falls patients

 

 

Carlos A. León Román1
Caridad Cairo Soler1

1Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba.

 

 

RESUMEN

Introducción: Las caídas de los pacientes durante su hospitalización, se perfila como uno de los eventos adversos que más daño causan a la persona de manera directa, como pueden ser secuelas y discapacidades.
Objetivo: Proponer una metodología para la protocolización de la actuación de enfermería en la prevención de caídas en pacientes hospitalizados.
Métodos: Se realizó una investigación de desarrollo tecnológico, en el Hospital Hermanos Ameijeiras, desde octubre de 2016 a enero de 2017. Participaron diez expertos seleccionados a través de criterios establecidos, todos con un alto nivel de competencia. Como métodos teóricos se aplicaron: análisis-síntesis; inducción-deducción; enfoque de sistema y la modelación. Como empírico el método Delphi. Se empleó el análisis de las fuentes documentales y el procesamiento de las opiniones de expertos propuesto en el método Delphi. Se aplicaron las consideraciones éticas para este tipo de estudio.
Resultados: La metodología quedó estructurada en cinco momentos (diagrama de flujo) con pasos debidamente delimitados: en la prevención de caídas del paciente en el contexto hospitalario. Para la evaluación y control se establecieron indicadores de estructura, proceso y resultados.
Conclusiones : La propuesta metodológica diseñada, deviene en un referente de estructura y contenido, para la protocolización de la actuación de enfermería en la prevención de caídas en pacientes hospitalizados. Los elementos propuestos se basaron en el consenso de expertos y en la mejor evidencia científica.

Palabras clave: metodología; protocolo; prevención; caída; enfermería.

ABSTRACT

Introduction: The falls of the patients during their hospitalization, it is profiled like one of the adverse events that more damage causes in the person in a direct way, like, sequels and disabilities.
Objective: To propose the methodological protocol of performance of the nursing in the prevention of falls in hospitalized patients.
Methods: It was carried out an investigation of technological development, in the Hospital Hermanos Ameijeiras, from October of 2016 to January of 2017. Ten selected experts participated through established approaches, all with a high competition level. As theoretical methods they were applied: analysis-synthesis; induction-deduction; system focus and models of control. As empiric the method Delphi. The analysis of the documental sources and the prosecution of the opinions of experts proposed in the method Delphi were used. The ethical considerations were applied for this kind of study.
Results: The methodology was structured in five moments (diagram of flow) with properly defined steps for the: prevention of fallen of the patient in the hospital context. For the evaluation and control structure indicators, process and results were established.
Conclusions: The designed methodological proposal, becomes in a structure relationship and content, as the protocol of nursing performance in the prevention of the falls of hospitalized patients. The proposed elements are based on the consent of experts and in the best scientific evidence.

Keywords: methodology; protocol; prevention; falls; nursing.

 

 

INTRODUCCIÓN

Las caídas de los pacientes durante su hospitalización, se perfila como uno de los eventos adversos que más daño causan a la persona de manera directa, como pueden ser secuelas y discapacidades. 1 En este sentido, otros autores reflejaron que el protocolo de caídas, se encuentra dentro de los más relacionados con la seguridad del paciente.2

La mayoría de las caídas pueden ser valoradas como un evento adverso evitable en el contexto hospitalario, por lo que su prevención es un tema de absoluta actualidad, que responde a una de las metas abordadas en la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, 3 retomado entre los estándares de calidad y seguridad del paciente por la Joint Commission International 4 e incorporados recientemente en el propio sistema de salud cubano, en los estándares que conforman en el Manual de Acreditación Hospitalaria. 5

Para alcanzar esos estándares de calidad y seguridad del paciente, es necesario que las instituciones hospitalarias cuenten con un protocolo de actuación que oriente la asistencia de enfermería para evitar y minimizar las caídas de los pacientes, y sus posibles riesgos o daños.

La protocolización de la asistencia médica debe afianzarse como una herramienta que permita contribuir al logro de elevados estándares.6 Por otra parte, la protocolización de los cuidados de Enfermería es otra alternativa en la práctica asistencial para la mejora de la calidad de los cuidados que se brinda y la garantía de seguridad en la atención.7

Para que enfermería pueda diseñar un protocolo de actuación, es necesario que cuente con un referente metodológico para su estructura y contenido. En consecuencia, con lo anterior, el compromiso de los investigadores se declara en el siguiente objetivo: Proponer una metodológica para la protocolización de la actuación de enfermería en la prevención de caídas en pacientes hospitalizados.

 

MÉTODOS

Se realizó una investigación de desarrollo tecnológico, en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, desde octubre de 2016 a enero de 2017. Fue necesaria la selección de diez expertos a través de criterios. Posterior a su consentimiento, se aplicó la metodología para determinar la competencia de los expertos (determinada por el coeficiente k),8 la cual permitió identificar alto nivel de competencia de todos.

Dentro de los métodos teóricos se emplearon: análisis-síntesis; inducción-deducción; enfoque de sistema y la modelación. Como método empírico, se empleó el método Delphi.

Variables estudiadas

Diagrama de flujo para la prevención; Valoración inicial; Identificación del riesgo (Escala valorativa); Diagnóstico de Enfermería; Medidas e intervenciones preventivas. Para la evaluación y control del protocolo de actuación, se establecieron: Indicadores de estructura, proceso y resultado.

Momentos o fases del estudio según propuesta del Método Delphi 8

Fase Preliminar

D espués de las indagaciones teóricas realizada y el apoyo en las experiencias profesionales, se expuso las propuestas, las cuales fueron analizadas y quedó por consenso la decisión final de la primera aproximación a la metodología buscada (validación interna). Esta propuesta, permitió establecer el cuestionario preliminar.

Para elaborar la metodología, el diagrama de flujo y los indicadores para su evaluación y control, se utilizó la propuesta realizada por la Comisión de Protocolización del Hospital Hermanos Ameijeiras. 9 La metodología se estructuró mediante la lógica del Proceso de Atención de Enfermería, por ser el método científico de actuación profesional. 10 La metodología quedó estructurada en cinco momentos (diagramas de flujo) con pasos debidamente delimitados.

Momentos y pasos propuestos en la metodología (diagrama de flujo): Paso (P):

P1- Valoración inicial

P2- Identificación del riesgo (escala valorativa)

P3- Diagnóstico de enfermería (DE). Para emplear la mayor evidencia científica, se empleó como referente teórico los diagnósticos propuestos por la Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería (NANDA).11

P4- Planificar / ejecutar medidas e intervenciones preventivas. Para emplear la mayor evidencia científica, se empleó como referente teórico las actividades o acciones de enfermería propuestas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).

Las NIC están registrada en HL 7 (Health Level 7), organización de estándares estadounidense para la asistencia sanitaria y está incluida en los requisitos de autorización de laJoint Commission on Accreditatión for Health Care Organizations (JCAHO), como un sistema de clasificación de enfermería que puede utilizarse para satisfacer los estándares de datos uniformes.12

P5- Evaluar presencia de caídas.

 

Evaluación y control

I1- Indicadores de estructura

I2- Indicadores de proceso

I3- Indicadores de resultados

Posteriormente se procedió a realizar la primera ronda, a través de la consulta a expertos. Paso que permitió aplicar el análisis, discusión y ajuste al primer cuestionario, y de esa manera, lograr un mayor grado de precisión en los criterios (validación externa). La escala aplicada fue: Muy adecuado; Bastante adecuado; Adecuado; Poco adecuado; No adecuado. Con la posibilidad de añadir nuevos criterios.

Fase Exploratoria: Se procedió al análisis de las respuestas emitidas por los expertos, al valorar los puntos coincidentes, los divergentes y los nuevos criterios que consideraron incorporar. A partir de esos criterios, se elaboró la segunda versión del cuestionario.

Fase Final: Se procedió a la tercera ronda, donde los expertos aplicaron el análisis, discusión y ajuste al segundo cuestionario (validación externa). Posteriormente se realizó el análisis cualitativo y se plantearon las argumentaciones, lo que permitió diseñar la metodología definitiva.

Procesamiento de la información: Se empleó dos tipos de metodologías: el análisis de las fuentes documentales 13 y el procesamiento de las opiniones de expertos (la información obtenida, se colocó en un tabulador electrónico Excel). 8

Consideraciones éticas

Los participantes recibieron información sobre el estudio y tuvieron absoluta libertad para decidir colaborar después de brindar su consentimiento. Se estableció el anonimato y la confidencialidad como premisas durante toda la investigación.

Es necesario esclarecer que el artículo tiene la limitación de no mostrar todos los indicadores para evaluar de manera integral la aplicación del protocolo asistencial de enfermería relacionado con las caídas, pues está centrado solamente en la prevención, a la cual se le deben incorporar los que se derivan del registro y notificación de este evento adverso.

 

RESULTADOS y DISCUSIÓN

En la primera ronda del Método Delphi, los criterios de los expertos se centraron en el paso P2, relacionado con la identificación del riesgo y con indicadores de estructura (I1), proceso (I2) y resultados (I3). (tabla 1)

En relación al P2- Identificación del riesgo, seis expertos (60,00 %) lo valoraron como poco adecuado y cuatro (40,00 %) como adecuado. Los ajustes propuestos fueron: La escala valorativa para el riesgo puede no constituir un documento más dentro de la historia clínica, ésta puede estar impresa en la estación de enfermería para guiar la valoración del riesgo, los resultados que emanen de su aplicación, son los que se plasman en las observaciones de enfermería. Los expertos argumentaron que, de esa forma, se evita gestionar un modelo adicional y su dificultad en los momentos actuales. (tabla)

En relación al I1- Indicadores de estructura, el I2- Indicadores de proceso y el I3- Indicadores de resultados, los diez expertos (100,00 %) los evaluaron de poco adecuados. Sin embargo; no reflejaron criterios al respecto. (tabla)

En este sentido, los investigadores realizaron una nueva revisión documental y realizaron consultas informales a entendidos en la materia en cuestión, lo que les permitió establecer nuevas propuestas para el segundo cuestionario.

Los expertos, aplicaron el análisis del segundo cuestionario creado por los investigadores y en su totalidad evaluaron de Muy adecuado todos los pasos y sus contenidos. (tabla)

A partir de ese momento, se diseñó la metodología en cinco momentos o pasos en un diagrama de flujo (Fig.), que se explica a continuación:

Prevención de caídas del paciente en el contexto hospitalario

Valoración inicial

Al realizar la valoración inicial al paciente hospitalizado, además de los aspectos generales y específicos relacionados con el problema de salud, debe incorporar elementos que le permitan identificar los riesgos que pueda presentar el paciente y dentro de ellos, el riesgo de caídas.

La posibilidad de que una persona experimente una caída, está directamente relacionado con la presencia de factores de riesgos extrínsecos e intrínsecos; éstos primeros, hacen que todos los pacientes sean vulnerables, por lo que estos elementos valorativos, debe ser generalizados a todos los pacientes desde la recepción y posteriormente en cada turno.

Factores extrínsecos: está centrado principalmente en reconocer la seguridad del entorno.1,14

- Infraestructura y distribución del entorno:

· Luz del cuarto, pasillo, baño (que facilite la visión).

  • Suelo húmedo o mojado.
  • Accesibilidad y espacio físico del baño.

· Presencia y condiciones de los dispositivos para ayudar al paciente a la deambulación.

· Nivel de información del paciente y familiares sobre el riesgo y las medidas preventivas.

- Necesidad de ayuda para el traslado (cama/camilla, cama/sillón, deambulación, al baño/ducha).

- Medicación:

· Administración y valoración de los efectos adversos en el uso de (antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos, los betabloqueadores, benzodiacepinas, diuréticos, neurolépticos y antipsicóticos).

Factores intrínsecos: 1,14

- Edad: cambios fisiológicos propios del envejecimiento, disminución de los reflejos, deterioro de los sentidos.

- Historial previo de caídas.

- Estado de conciencia: cuadro de agitación psicomotríz, cambios en el estado cognitivo, confusión, desorientación.

- Problemas de movilidad:

· Deterioro de auditivo, de la movilidad o la marcha.

· Presencia de parkinson, artrosis avanzada, discapacidad derivada de eventos cerebrovasculares.

· Necesidad de dispositivos de ayuda (bastones, muletas, andadores) o prótesis en miembros inferiores.

· Necesidad de ayuda o supervisión se otra persona para la movilización o deambulación.

· Manifestaciones de vértigos, lipotimias o síncopes.

- Uso constante de baño: necesidad de acudir en numerosas ocasiones al baño, especialmente durante la noche (ej. presencia de diarreas, urgencia miccional, nicturia).

- Diagnóstico médico: presencia de insuficiência cardíaca congestiva, neoplasia, anemia, accidente cerebrovascular. Pacientes con problemas de rehabilitación y geriátricos.

 

Identificación del riesgo

Una de las principales herramientas que se puede utilizar en la práctica clínica para determinar el riesgo de caídas en los pacientes, son las escalas valorativas que evalúan el grado del riesgo de caídas que el paciente tiene en un momento determinado.

En la actualidad existen diferentes escalas valorativas para el riesgo, correctamente validadas. Dentro de ellas, se encuentra la escala de J.H. Downton,1,15 que es una de las más utilizadas en la práctica clínica, caracterizada por incluir en su registro, algunos de los factores de riesgo que tienen mayor incidencia en los pacientes adultos.

La escala valorativa para el riesgo puede no constituir un documento más dentro de la historia clínica, ésta puede estar impresa en la estación de enfermería para guiar la valoración del riesgo, los resultados que emanen de su aplicación, son los que se plasman en las observaciones de enfermería.

Cada uno de los tópicos que la conforman, posee una puntuación que oscila entre cero (ausencia del factor de riesgo) y uno (factor de riesgo presente). La sumatoria del total de puntuación alcanzada, permitirá realizar la clasificación de riesgo bajo, medio o alto.

Si el paciente no presenta riesgo de caídas, se debe reevaluar la modificación de su estado o el entorno, en cada turno, lo que permitirá el monitoreo del riesgo de manera permanente. (Fig.).

Diagnóstico de enfermería (DE): Riesgo de caídas

Si el paciente presenta el riesgo, se debe reflejar en la observación de enfermería el DE: Riesgo de caídas.

Definición: Juicio clínico en relación a la vulnerabilidad de una persona a un aumento de la susceptibilidad a la caída, que puede causar daño físico y comprometer la salud.16

Entre los factores relacionados a este diagnóstico se encuentran:

- Alteración de la movilidad / marcha / equilibrio.

- Trastornos cognitivos.

- Efectos de la medicación.

- Deterioro de la visión.

- Intolerancia a la actividad.

- Efectos de la medicación.

Planificar/ejecutar medidas e intervenciones preventivas

Según la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), la intervención de elección es la NIC [6490]: Prevención de caídas.17

El personal de enfermería debe seleccionar de las actividades o acciones que se listan, las que se adecuen a la situación existente, tanto del propio paciente como del entorno, para conformar el plan de cuidados individualizado que se planificará y ejecutará.

Actividades (acciones de enfermería)

  • Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene riesgo de caídas.
  • Identificar déficit cognitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
  • Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandas).
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
  • Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
  • Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
  • Sugerir al paciente cambios en la marcha.
  • Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha.
  • Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
  • Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
  • Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador, según corresponda.
  • Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado para su uso.
  • Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente.
  • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
  • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
  • Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
  • Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa.
  • Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
  • Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado más sencillo.
  • Utilizar barandas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
  • Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
  • Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda cuando el familiar/cuidador primario esté ausente.
  • Retirar los muebles bajos que supongan un riesgo de tropiezo. (Ejemplo: escabel)
  • Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
  • Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
  • Disponer luz nocturna en la habitación.
  • Disponer barandas y pasamanos visibles.
  • Disponer muebles firmes que no caigan o rueden si se utilizan como apoyo.
  • Orientar al paciente sobre el orden físico de la habitación.
  • Evitar reorganizaciones innecesarias del ambiente físico.
  • Sugerir el uso de calzado seguro.
  • Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
  • Instruir al paciente para que lleve los espejuelos o lentes prescritos, según corresponda, al salir de la cama.
  • Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
  • Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  • Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y marcha inestable).
  • Mantener los dispositivos de traslado en buen estado para su uso (sillones de ruedas, camillas). (*)
  • Verificar que le personal de limpieza coloque la señal de "suelo mojado" durante el tiempo que dure la limpieza. (*)

(*) Actividad incorporada por los investigadores, por ser uno de los factores frecuentes en la incidencia de caídas.

 

Evaluar presencia de caídas

Al finalizar cada turno, el personal de enfermería reflejará en la evolución del paciente, las notas de resumen, donde se realizará una evaluación de las respuestas en relación con los resultados esperados en el paciente, la presencia o ausencia de caídas durante el turno, cambios en la evolución o complicaciones, lo que permitirá poner en evidencia la efectividad de las intervenciones de enfermería planificadas y ejecutadas.

De no experimentar el paciente caídas, se continúa realizando las actividades a partir de la fase del diagnóstico de enfermería, como aparece en el diagrama de flujo para la prevención de caídas del paciente en el contexto hospitalario.

Si el paciente experimentó caída, aplicar el diagrama de flujo para el registro y notificación de caídas del paciente en el contexto hospitalario.

Evaluación y control

Para la evaluación del protocolo asistencial para la prevención de caídas en pacientes hospitalizados, se proponen los siguientes indicadores, organizados mediante la clasificación propuesta por A. Donabedian, para evaluar la Calidad de la Atención en Salud. Estos responden a indicadores de estructura, proceso y resultado. 18 No obstante, se desea esclarecer que, para la evaluación integral del protocolo de actuación de enfermería relacionados con las caídas de pacientes hospitalizados, se deben incorporar otros indicadores que se derivan de su registro y notificación, reflejados en otro artículo de estos autores.

Indicadores de estructura

-Recursos humanos:

  • Porcentaje de personal capacitado para aplicar el protocolo asistencia (PA).

-Recursos materiales:

  • Porcentaje de disponibilidad del PA en las salas o departamentos.
  • Porcentaje de disponibilidad de la escala valorativa según el PA, para su utilización en las salas o departamentos.

-Recursos Organizativos:

Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA.

  • Base de datos electrónica.

Indicadores de proceso

  • Porcentaje de pacientes ingresados que se le realizó la valoración inicial del riesgo de caídas.
  • Porcentaje de pacientes con riesgo de caídas, adecuadamente identificado.
  • Porcentaje de pacientes con riesgo de caídas que se le planificó y ejecutó medidas e intervenciones preventivas.
  • Porcentaje de pacientes ingresados que se le evalúa el riesgo o la presencia de caídas en cada turno.

Indicadores de resultados

Porcentaje de pacientes que presentaron caídas.

A modo de conclusión, se puede plantear que la propuesta metodológica diseñada en cinco momentos o pasos (diagrama de flujo), deviene en un referente de estructura y contenido, para la protocolización de la actuación de enfermería en la prevención de caídas en pacientes hospitalizados, los cuales deben ser atemperados a cada contexto. Los elementos propuestos se basaron en el consenso de expertos y en la mejor evidencia científica.

El protocolo de actuación que se diseñe con la metodología propuesta en este estudio, fomentará la visión del riesgo en la práctica clínica y se convertirá en una herramienta que ayude a la toma de decisiones clínicas del profesional de enfermería en la prevención y control del evento adverso, que normalice el quehacer profesional, al reducir la variabilidad de la práctica clínica y al mismo tiempo, se convertirá en una fuente poderosa de Información para el personal de nueva incorporación.

 

Conflicto de intereses

Los autores no declaran conflicto de intereses.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 2018-04-17.
Aprobado: 2018-05-04.

 

 

Dr.C. Carlos A. León Román. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
Correo electrónico: cleon@infomed.sld.cu

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