Evidencias de los cuidados para NIC 3320 oxigenoterapia

Azucena González Sanz; Yolanda Martín Vaquero; Carmen Villar Bustos

Evidencias de los cuidados para nic3320 oxigenoterapia

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Evidencias de los cuidados para NIC 3320 oxigenoterapia

Evidence care of NIC 3320 oxygen therapy

Azucena González Sanz, Yolanda Martín Vaquero, Carmen Villar Bustos

Complejo Asistencial Zamora. Gerencia de Asistencia Sanitaria de Zamora. Sanidad de Castilla y León (SACYL). España.

RESUMEN

Objetivos: Presentar las mejores pruebas de la efectividad de las actividades incluidas en la Intervención Oxigenoterapia (NIC 3320). Determinar las actividades enfermeras con mayor evidencia disponible y que no estén incluidas en la taxonomía.
Métodos: Procedimiento sistemático de revisión de la literatura. Búsqueda en 29 bases de datos desde el año 2000 en español, inglés y portugués de estudios secundarios, (Revisiones Sistemáticas, metaanálisis o metasíntesis, Guías de Práctica Clínica basadas en evidencias y resúmenes de evidencia) que cumplan criterios de calidad y homogeneidad metodológica Análisis de datos.
Resultados: Se identifican 2561 estudios, se realiza lectura crítica de 19 artículos de los cuales 15 cumplen con criterios de validez metodológica.
Conclusiones : Es preciso mejorar la selección de los pacientes y optimizar el uso de la oxigenoterapia. Alto nivel de evidencia para las actividades "Administrar Oxígeno suplementario según órdenes" y "Vigilar el flujo de litro de Oxígeno". La actividad "Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de Oxígeno encendido" entra en controversia con las recomendaciones de adoptar medidas de seguridad para prevenir el riesgo de incendio Se propone la inclusión de otras actividades; valoración mediante la utilización de escalas (Modified Early Warning Scoring System mEWS) y llevar un registro escrito de la terapia de oxígeno. La enfermería es un pilar fundamental para que se realice de forma óptima, pero es necesario un cambio de actitud para considerarla un tratamiento y seguir las mismas precauciones que con otras terapias.

Palabras clave : Oxigenoterapia, Taxonomía NANDA, Cuidados Enfermería, Enfermería basada en evidencia.

ABSTRACT

Objectives : To present the best evidence for the effectiveness of the activities included in Intervention Oxygen (NIC 3320). Determine the nurses activities more evidence available and are not included in the taxonomy.
Methods : Systematic procedure for review of the literature. Search 29 databases since 2000 in Spanish, English and Portuguese, secondary study (systematic reviews, meta-analyzes or meta-synthesis, clinical practice guidelines based on evidence and summaries of evidence) that meet quality criteria and methodological homogeneity analysis data.
Results : 2561 studies were identified, critical reading of 19 articles of which 15 meet criteria for methodological validity is performed.
Conclusions : Need to improve the selection of patients and optimize the use of oxygen therapy. High level of evidence for activities "Managing Supplemental oxygen under orders" and "Monitor liter of oxygen flow." The activity "Instruct the patient about the importance of letting the oxygen delivery device on" enters into controversy with the recommendations of security measures to prevent the risk of fire the inclusion of other activities is proposed; valuation using scales (Modified Early Warning Scoring System Mews) and keep a written record of oxygen therapy. Nursing is very important to be performed optimally but need a change of attitude to consider it a treat and follow the same precautions as with other therapies.

Keywords: Oxygen Inhalation, NANDA Taxonomy, Nursing Care, Nursing evidence-based.

INTRODUCCIÓN

La oxigenoterapia es en nuestros días una herramienta terapéutica fundamental para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, bien sea ésta aguda o crónica. Se define como el aporte artificial de oxígeno (O₂) en el aire inspirado, mediante el cual se intenta tratar o prevenir los síntomas de hipoxia. El objetivo principal por lo tanto es la oxigenación tisular, que se consigue cuando la presión parcial de O₂ (p O₂) en la sangre arterial supera los 60mm Hg, lo que se corresponde, aproximadamente, con una saturación de hemoglobina del 90 %.¹

La utilización del oxígeno en el entorno hospitalario se inició a principio del siglo XX, pero su uso en el entorno domiciliario como parte del tratamiento de enfermedades como EPOC no se inició hasta la década de 1970. En un primer momento la administración del oxigeno en domicilio se realizó de forma discontinua y empírica, pero estudios posteriores demostraron que la administración de forma continuada o a largo plazo en pacientes de este tipo revierte la policitemia secundaria, consigue un aumento del peso corporal y mejoría de las funciones cardiacas, neuropsicológicas y la capacidad para desarrollar ejercicio y las actividades de la vida cotidiana, aumentando de este modo su calidad de vida. ²

El oxigeno es un fármaco, su empleo ha de valorarse como cualquier tratamiento farmacológico. Hay que establecer de forma fundada sus indicaciones y alcanzar como objetivo una adecuada oxigenación tisular que incremente la supervivencia de los pacientes. Desde la década de 1980, se han utilizado suplementos de oxígeno en el domicilio del paciente con insuficiencia respiratoria crónica, y en este tiempo ha habido cambios importantes, en su forma de obtención, en los sistemas de administración y en la ampliación de sus indicaciones. ³

Durante el ingreso hospitalario se administra para tratar los cuatro tipos de hipoxia:

1. Hipoxia hipoxémica: consecuencia de la deficiente oxigenación de la sangre arterial que puede deberse a varias causas: A) Disminución de la concentración de O₂ en el aire inspirado (mal de altura); B) Disminución de la ventilación: hipoventilación acompañada de hipercapnia; C) Alteraciones del cociente ventilación/perfusión. Son la causa más frecuente en la práctica clínica y también puede acompañarse de hipercapnia; D) Alteraciones de la difusión alvéolo-capilar; y E) Cortocircuito extrapulmonar (fístulas arteriovenosas, cardiopatías congénitas).

2. Hipoxia anémica: alteración del transporte de oxígeno por disminución o alteración cualitativa de la hemoglobina. (Anemia severa, hemoglobinopatías e intoxicación por monóxido de carbono)

3. Hipoxia circulatoria: insuficiente perfusión tisular que puede ser consecuencia de la disminución del gasto cardiaco, la hipovolemia severa o aumento excesivo de las demandas de oxígeno.

4. Hipoxia histotóxica: alteración de la liberación de oxígeno a los tejidos por tóxicos específicos. ⁴

En cualquiera de estos casos ha de tenerse en cuenta el cuadro clínico, las constantes vitales (en particular, la saturación de oxígeno o el análisis de los gases sanguíneos), las enfermedades presentes y coexistentes, y la historia clínica del paciente. Por otra parte, debemos estar atentos a otros signos de hipoxemia como pueden ser alteraciones neurológicas, disminución de las facultades mentales e incoordinación motora. El aleteo nasal, uso de músculos respiratorios accesorios, alteraciones de las constantes vitales y cianosis, son otros signos externos que nos pueden llevar a detectar la hipoxemia.

Si bien la oxigenoterapia es un procedimiento que puede salvar vidas, una administración inadecuada puede provocar toxicidad en el organismo (sobredosis de oxígeno) y lesiones patológicas en los tejidos. No obstante, no está claro la concentración de oxígeno que hay que suministrar y el tiempo necesario para que estos efectos aparezcan. ⁵ La oxigenoterapia sin control en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) puede dar lugar a la supresión de la actividad respiratoria, narcosis por dióxido de carbono y finalmente, al colapso de las vías respiratorias. ^6,7

Sistemas de administración de oxígeno

En el medio hospitalario la administración de O₂ se realiza a partir de un depósito central donde se encuentra en estado líquido a -183º Celsius. El oxígeno puede ser almacenado en tanques estacionarios bien aislados térmicamente, instalados en hospitales o clínicas. Los tamaños de los tanques se ajustan a los requerimientos de cada institución.

En el domicilio se pueden utilizar distintos sistemas, cada uno de los cuales tiene sus ventajas e inconvenientes:

• Cilindro de alta presión o bombona de O₂: una versión reducida de los grandes tanques utilizados en los hospitales. Son de fácil disponibilidad y pueden estar almacenados por periodo más largo de tiempo, la concentración de oxígeno que proporcionan oscila entre 2-4 l. Los inconvenientes que tienen es que no permiten desplazamientos, son más caros y necesitan recargas frecuentes.

• Concentradores de O₂: los concentradores son aparatos capaces de extraer el oxigeno del aire ambiente, separándolo del nitrógeno mediante filtros moleculares.^4,8 Entre las ventajas está el menor costo, su fácil manejo y que proporcionan un volumen de gas ilimitado. Además, no ocupa gran espacio y garantiza cierta autonomía a los pacientes, ya que les permite la movilidad dentro del domicilio. Como inconvenientes podemos señalar su dependencia del fluido eléctrico y las molestias ocasionadas por el ruido que producen. No son portátiles y necesitan cilindro extra para los fallos de energía eléctrica

• Dispositivo portátil generador de oxígeno: menor tamaño y peso que pueden utilizarse de forma portátil, ya que pueden funcionar con baterías recargables. Su mecanismo de funcionamiento es similar al de los concentradores que se colocan en el domicilio. Su menor peso y su funcionamiento mediante baterías los hace aptos para desplazamientos, pero los flujos que ofrecen son bajos. ^4,8

• Depósitos de O₂ portátil: (Oxígeno líquido) el oxígeno gas licua a -183°C a 1 atmósfera de presión y 1 litro de oxígeno líquido genera 850 litros de oxígeno gas a 15°C y 1 atmósfera. El paciente dispondrá en el domicilio de un recipiente criogénico de gran tamaño, aunque con ruedas, con una autonomía de 7-10 días y que actúa como depósito y fuente de oxígeno en el interior del domicilio. De este depósito se pueden recargar pequeños recipientes portátiles ("mochilas") con las que el paciente podrá desplazarse fuera del domicilio. Suministra flujos hasta de 6 litros/min de O2. Permiten una mayor autonomía ya que se pueden llenar mochilas portátiles de unos 4 kg. Las indicaciones son: pacientes cumplidores, con vida muy activa y desaturación con el ejercicio o pacientes muy severos que precisan oxigenoterapia 24 horas/día y que salen habitualmente del domicilio. Entre los inconvenientes de este sistema están: Oxigeno liquido: Alto costo y riesgo de quemaduras en las recargas. Oxigeno gaseoso: requiere válvulas ahorradoras para mayor duración.^3,8

Dispositivos para la administración de oxígeno

Son los medios para aportar el O₂ al paciente. Existen distintos tipos según su precisión en el aporte del gas. Los dispositivos más usados en la práctica clínica son:

• Mascarillas de reservorio: en estas existe un reservorio en su extremo inferior que acumula oxígeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera; el flujo de O₂siempre debe ser suficiente para mantener el reservorio inflado. Pueden ser de dos tipos: con reinhalación parcial, que permite alcanzar Fi O₂ del 60 al 80 %, y sin reinhalación, que posee tres válvulas de una vía que impiden la recirculación del gas espirado. Se utilizan en el medio hospitalario debido a la necesidad de control de la saturación del paciente.

•Mascarillas con sistema Venturi: se basan en el principio de Bernoulli, un chorro o jet de oxígeno al 100 % se introduce en una cámara en la que existe una ventana con una apertura regulable, en contacto con el aire ambiente. Permiten suministrar una concentración de oxígeno que oscila entre el 24 % y el 50 %, manteniendo una FiO ₂fiable. Se utilizan principalmente en medio hospitalario.

•Cánulas o gafas nasales: son dos pequeñas cánulas de material plástico de aproximadamente un centímetro de longitud que se introducen en las fosas nasales y se mantienen en su posición con un sistema de fijación por detrás de las orejas. Con este método la concentración de oxígeno en el aire inspirado no es estable si no que depende de varios factores del paciente: la anatomía de las fosas nasales, la frecuencia respiratoria y el patrón ventilatorio. Esto hace que no sean muy utilizadas en situación aguda, pero por su comodidad es el sistema más utilizado en pacientes en situación estable, así como en la oxigenoterapia domiciliaria.^3,4

Se han identificado algunas actuaciones cuya efectividad no ha sido evaluada rigurosamente y que son utilizadas en la práctica clínica, otras en cambio presentan alguna evidencia que justificaría su uso. Hemos de tener en cuenta que muchas de los artículos revisados mantienen la oxigenoterapia como un capítulo dentro del tratamiento de otras enfermedades y no como una intervención "única", por lo que ninguna de las actividades por sí sola parece ser completamente eficaz a la hora de la administración de la oxigenoterapia y los cuidados de enfermería que necesita, y parece necesario continuar con investigación que aporte nuevas evidencias.

En esta revisión se pretende proporcionar la mejor evidencia disponible aplicable a las actividades incluidas en la Intervención Oxigenoterapia (NIC 3320) de tal manera que nos ayude a proporcionar cuidados de Oxigenoterapia de calidad al paciente. Queremos además identificar aquellas actividades enfermeras con alto nivel evidencia disponible y que no estén incluidas en la NIC

MÉTODOS

Diseño: Procedimiento de revisión rápida ^9,10 de la literatura sobre diferentes actividades de enfermería relacionadas con la Intervención Oxigenoterapia (NIC 3320).

Búsqueda en bases de datos online, combinación de bases de datos científicas de ciencias de la salud complementada con búsqueda referencial. Cada uno de los artículos seleccionados es revisado por dos miembros del equipo de forma independiente para decidir su inclusión en la revisión. Cuando existan discrepancias se decidirá en grupo y en caso de no llegar a un acuerdo se decidirá adjudicarle el resultado más bajo de la valoración crítica.

Además de los criterios CASPe/AGREE¹¹ se aplican criterios de homogeneidad clínica, las características de las intervenciones deben ser extrapolables a nuestra población y práctica profesional.

Las variables respecto a población, intervenciones y medidas de resultados establecidas por consenso son: adulto, edad >14 años, oxigenoterapia.

Fueron seleccionados estudios a partir del título y del resumen del mismo; para un análisis más detallado se obtuvo el texto completo. Excluimos aplicación de oxigenoterapia de alto flujo, pacientes intubados y pacientes de unidades de críticos, enfermedad mental, post-quirúrgicos y post-parto.

Período de publicación : período comprendido entre 2000-2013.

Idiomas : español, inglés y portugués.

Tipo de estudios : Se seleccionan estudios secundarios, aquellos con mayor nivel de evidencia asignado por su diseño: Guías de Práctica Clínica basadas en evidencias, Revisiones Sistemáticas, metanálisis o metasíntesis. Artículos que sean en acceso abierto o disponibles por suscripción a través de la biblioteca del hospital.

Valoración de la calidad metodológica: se siguen recomendaciones de CASPe (Critical Appraisal Skills Programme) en las Revisiones Sistemáticas, metanálisis o metasíntesis y para las Guías de Práctica Clínica (GPC) se utiliza el AGREE. ¹²

Se seleccionaron aquellos estudios con una puntuación igual o mayor a 6 puntos de la escala CASPe y las GPC que superan el 60 % en el AGREE.

En el caso de los resúmenes de evidencias de Joanna Briggs y UpToDate no se cuenta con herramientas para su evaluación por el equipo investigador, por lo que se han considerado aquellos en los que las propias instituciones tienen establecidos ciertos criterios de calidad en su metodología para incluirlos,^13,14 en todo caso se ha contemplado el requisito de revisión por pares dentro del equipo investigador para decidir su inclusión.

Se excluyeron aquellos artículos que no alcanzaron los criterios de calidad y los artículos que suponían un coste añadido por no contar con fondos destinados para ello.

Para la obtención de datos se elaboraron tablas de síntesis de aquellos resultados considerados relevantes. El análisis de datos se realiza mediante desarrollo narrativo.

Se realizó la síntesis de las evidencias encontradas y nivel de recomendación siguiendo la Escala de valoración expuesta al inicio de este documento del Joanna Briggs Institute (JBI).¹⁵

Estrategia de búsqueda

Se planteó la búsqueda siguiendo el formato PICO (población -intervención-comparador-resultado). Se desarrollaron estrategias de búsqueda sensibles para cada base de datos, utilizando el Thesaurus de cada base de datos consultada y su conversión a DECs y MeSH.

Población: paciente con tratamiento de oxigenoterapia no invasiva en adultos, edad >14 años, en domicilio u hospitalización.

Intervención: Cualquier intervención de aplicación de Oxigenoterapia

- DECs: Adulto, Oxigenoterapia, Terapia por Inhalación de Oxígeno,

- MeSH: Adult, Oxygen Inhalation Therapy, "non invasive ventilation"

Se han utilizado los términos anteriores combinados en los términos indicados en la tabla.

Se identificaron 2561 estudios, son seleccionados 205 resúmenes, tras su lectura se retiraron 177 que no cumplían los criterios de inclusión establecidos, y se hizo finalmente lectura crítica de 19 artículos para evaluar los criterios de validez metodológica.

Resultaron 15 los artículos definitivos para elaborar las recomendaciones. ^{5-7,
16-27}

RESULTADOS

La evaluación de estos estudios con el sistema CASPe/AGREE muestra una puntuación mínima de 6 y el AGREE para las GPC es de un mínimo de 60 %.

Se han seleccionado estudios secundarios: 8 resúmenes de evidencias (4 JBI y 4 UptoDate), 3 Guías de Práctica Clínica y 4 revisiones sistemáticas.

Se definen las recomendaciones de los diferentes estudios con su equivalencia a las actividades que se proponen en la Intervención Oxigenoterapia (NIC 3320) según la NANDA.

• Autor o nombre del estudio, año, tipo de estudio (características),

• Población

• Intervención /Variables de resultado

• Resultados

• Comentario

• Calidad, Nivel Evidencia/ Grado Recomendación.

En este trabajo se trata de seleccionar aquellas actividades dentro de la NIC Intervención Oxigenoterapia (NIC 3320) con mayor evidencia, mantenemos la asignada previamente por aquellos artículos seleccionados como resumen de evidencias debido a su metodología de calidad.

Se revisaron las 24 actividades recogidas en la NIC y se le adjudicó un nivel de evidencia y grado de recomendación.

DISCUSIÓN

Muchas actividades relacionadas en la Intervención Oxigenoterapia NIC 3320, utilizadas habitualmente tienen escasa o nula evidencia que pueda sustentar su uso. Una de las primeras conclusiones observadas se centra en mejorar la selección de los pacientes y optimizar el soporte que proporcionan los servicios implicados en su seguimiento y mantenimiento. ¹⁸

Actualmente, la administración de oxígeno en el medio hospitalario se realiza en tres situaciones con distintos niveles de evidencia. En primer lugar, el oxígeno se da a pacientes hipoxémicos y existe buena evidencia de que la hipoxemia severa es perjudicial. En segundo lugar, el oxígeno se administra a los pacientes en situaciones en las que podrían llegar a estar hipoxémicos. Estudios con evidencia sugieren que esta práctica en realidad puede exponer a los pacientes un mayor riesgo si la hipoxemia severa se desarrolla en realidad. En tercer lugar, una proporción muy alta de oxígeno se administra para aliviar la disnea. Sin embargo, no hay evidencia de que el oxígeno alivie la disnea en los pacientes no hipoxémicos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer avanzado. ⁷

La oxigenoterapia domiciliaria está indicada en los pacientes con EPOC en situación estable en los que un tratamiento farmacológico adecuado no consigue mantener una PaO₂ suficiente para que no exista hipoxia tisular. Los pacientes en oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) deben recibir visitas periódicas a domicilio del equipo de atención primaria, para evaluar y monitorizar las necesidades de oxígeno, por tanto, antes de prescribir el tratamiento se deben cumplir unas determinadas condiciones. ^{5-7, 16, 17, 20,24,27}

Sin embargo, hay otras indicaciones de OCD en las que la administración del mismo es controvertida, debido a la falta de evidencia clara (pacientes con EPOC y síndrome de apneas-hipoapneas del sueño patologías intersticiales, alivio de la disnea, pacientes en cuidados paliativos…) ^17,26,27

La oxigenoterapia se prescribe habitualmente a los individuos con neumonía/cardiopatía, sin embargo, se han presentado resultados inconsistentes en cuanto a sus efectos. Las pruebas son débiles y están limitadas por el reducido número de estudios y de participantes en los estudios ^26,27

En estos mismos estudios se concluye que en ocasiones la oxigenoterapia puede aportar algún beneficio para mejorar la pulsioximetría y conseguir niveles de oxígeno aceptables, aunque se insiste en que la fuerza de las pruebas fue variable y las implicaciones para la práctica incluyen la consideración de que los beneficios pueden ser específicos para ciertos tipos de patologías. ^{6, 17, 26,27}

Hemos podido comprobar que existen una serie de recomendaciones incluidas en las actividades que deberían considerarse comprobaciones previas al inicio de la terapia:

· Restringir el fumar, importante por calidad de vida y por riesgo de incendio

^· Mantener la permeabilidad de las vías aéreas y eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales si procede deberían agruparse como una única actividad junto con mantener la postura más erguida posible permitida.⁷

Hay una serie de recomendaciones sobre las que resultaría más práctico en la utilización de la intervención su agrupación:

- Comprobar la posición del dispositivo de aporte de Oxígeno y asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo podrían ser agrupadas como una única actividad

- Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa puede junto con consultar con otros cuidadores acerca del uso de oxígeno complementario durante periodos de actividad y/o sueño

- Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come y cambiar el dispositivo de de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.

- Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia; cambiar a un dispositivo de aporte de oxígeno alternativo para fomentar la comodidad, si procede

- Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente y observar la ansiedad del paciente y su relación con la necesidad de la terapia de oxígeno.

- Aconsejar al paciente que obtenga la prescripción de oxígeno suplementario antes de realizar viajes en avión o gran altitud, hemos observado su recomendación en un escaso número de los artículos consultados, podría incluirse dentro de la actividad: Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente

En cuanto a la adecuación a la evidencia existente de las actividades de la NIC hemos podido observar que existe bastante coincidencia y alto nivel de evidencia en las recomendaciones sobre las siguientes:

1. Administrar Oxígeno suplementario según órdenes.

2. Vigilar el flujo de litro de Oxígeno. En esta se podría completar con la siguiente aclaración: Las velocidades de flujo por debajo de 5 l/min. pueden causar reinspiración dióxido de carbono y aumento de la resistencia a la inspiración.

3. Nos parece que podrían agruparse otras 2 en una sola "observar posibles efectos adversos":

· Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.

· Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción

4. Controlar la eficacia de la Oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría de sangre arterial). En caso de urgencia y hasta su prescripción, mantener de inicio una saturación de oxígeno entre 90-92 % para asegurar que los pacientes reciben un nivel de oxígeno que previene la hipoxia y limita el riesgo de hipercapnia sería incorporar esta parte en la actividad recomendado en varios estudios.

5. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de Oxígeno para comprobar que se administra la concentración prescrita. Esta actividad es una de las más recomendadas. En nuestro hospital ²⁸ se pudo demostrar mediante un trabajo que la aplicación de técnicas sencillas como la colocación de etiquetas con la dosis actualizada, contribuye a lograr mayor seguridad para el paciente y facilita la labor de enfermería. Esta recomendación es básica para prestar unos cuidados eficaces y de calidad que de otra forma se ven alterados por las sucesivas conexión/desconexión (paciente sometido a pruebas diagnósticas, cambios en los sistemas de administración, manejos por parte de los pacientes y/o familia).

Otras medidas muy recomendadas con nivel de evidencia alto en varios estudios y que no figuran en esta intervención son:

Valoración mediante la utilización de escalas (como Modified Early Warning Scoring System mEWS) para comprobar la pertinencia de iniciar o continuar con la oxigenoterapia.
Se debe llevar un registro escrito de la terapia de oxígeno que se le ha dado a cada paciente
Los pacientes con EPOC (y otras condiciones de riesgo) que han tenido un episodio de insuficiencia respiratoria hipercápnica debe ser identificados con una tarjeta de alerta de oxígeno y aplicar la Oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi a un 24 % o 28 %.

Por otro lado, una de las actividades mencionada la NIC "Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de Oxígeno encendido" entra en controversia con las recomendaciones que se extraen de algunos estudios en relación a adoptar las medidas de seguridad precisas para prevenir el riesgo de incendio, ya que es mucho mayor donde hay una concentración de oxígeno superior a la normal en el medio ambiente. Es importante revisar la redacción de esta recomendación o suprimirla ya que observando la vigilancia recomendada en otras de las actividades se puede tener controlado este punto sin necesidad de confundir al paciente.

Sobre la humidificación, aunque en la NIC no aparece esta actividad ajustándose a evidencia, consideramos oportuno hacer referencia a ella debido al excesivo uso que se hace en muchos centros. Según la guía más seguida para las recomendaciones de esta revisión, ⁷ hay una serie de recomendaciones en este aspecto:

- "No es necesaria la humidificación para bajo flujo oxígeno o para el uso a corto plazo de alto flujo de oxígeno, por lo tanto, no se requiere en la atención pre-hospitalaria. En espera de los resultados de los ensayos clínicos, es razonable utilizar oxígeno humidificado para los pacientes que requieren los sistemas de oxígeno de alto flujo durante más de 24 horas o que denuncian las molestias de las vías respiratorias superiores debido a la sequedad. [Grado B]"

- "El uso de oxígeno humedecido en situación de emergencia puede ser limitado a los pacientes con traqueotomía o un acceso artificial de las vías respiratorias, aunque estos pacientes pueden ser manejados sin humidificación durante cortos períodos de tiempo (por ejemplo, viajes de la ambulancia) [Grado D]"

- "La humidificación también puede ser de beneficio para los pacientes con secreciones viscosas causando dificultad con expectoración. Este beneficio se puede lograr utilizando solución salina normal nebulizada. [Grado C]"

- "No deben utilizarse Botellas burbuja porque no hay evidencia de beneficio clínicamente significativo, pero si hay un riesgo de infección. [Grado C]"

En la ausencia de una vía respiratoria artificial la decisión de humidificar con oxígeno suplementario se debe realizar de manera individual, pero esta práctica no está basada en la evidencia. Los pacientes que requieren altos flujos de oxígeno o a más largo plazo, podrían beneficiarse de un dispositivo humidificador, especialmente si la retención de esputo es un problema clínico. En el caso de pacientes traqueostomizados e intubados, es esencial humidificar cualquier oxígeno suplementario. Nos parece necesario recordarlo porque su uso puede resultar más perjudicial que beneficioso, aparte de los costes económicos que tiene esta práctica.

Cuando se dan fármacos nebulizados a pacientes con acidosis hipercápnica, debe ser impulsado por aire comprimido y, si es necesario suplementar oxigeno debe administrarse simultáneamente por una cánula nasal a 2-4 l / min para mantener una saturación del 88-92 %

Durante el desarrollo de esta revisión el artículo de pudimos comprobar que en un acceso posterior a la base de datos Cochrane había sido retirado por falta de actualización, aún así el equipo investigador ha decidido mantenerlo entre los seleccionados ya que había superado los criterios de validez y fue retirado de la base de datos con posteridad a su lectura crítica.

CONCLUSIONES

La enfermería es un pilar fundamental para que esta terapia se realice de forma óptima, pero es necesario un cambio de actitud para considerar la oxigenoterapia como un tratamiento más y seguir las mismas precauciones que se tienen con otras terapias.

Es necesario implicar al paciente y familia para optimizar y mejorar la adherencia a este tratamiento.

Se deberían realizar estudios para evaluar la humidificación, así como el uso de oxigenoterapia en los pacientes hipercapnicos para administración de medicación nebulizada y difundir la buena practica recomendada de que estos pacientes estén identificados para evitar complicaciones por un uso inadecuado.

Se observa gran heterogeneidad en los distintos estudios y un elevado número de intervenciones que varían en función de la población. Por otro lado, se observa escasa evidencia sobre alguna de las actividades incluidas en la NIC, sería importante tener en cuenta esta consideración a la hora de incluirlas en planes de cuidados y evitar aquellas sobre las que no existe evidencia, o seleccionar en último caso las que no supongan disconfort añadido a la situación del paciente.

Se propone la inclusión de otras actividades en la Intervención de Oxigenoterapia con un mayor nivel de evidencia y que se ajusten mejor a nuestro entorno como son la valoración mediante la utilización de escalas (como Modified Early Warning Scoring System mEWS) para comprobar la pertinencia de iniciar y continuar con la oxigenoterapia y llevar un registro escrito de la terapia de oxígeno que se le ha dado a cada paciente

El objetivo de la EBE es mejorar la calidad de los cuidados y para eso es preciso un cambio de actitudes y conductas, avaladas por los mejores conocimientos.

Limitaciones del estudio

Vienen determinadas por los criterios de selección en varios aspectos: en relación al idioma, selección de trabajos accesibles desde el centro de trabajo, algunos estudios o bien no se han localizado en las bibliotecas nacionales o el acceso era de pago por lo que ha sido imposible su inclusión, y que debido a la limitación de tiempo y al volumen encontrado en una primera búsqueda exploratoria, se descartaron algunos estudios primarios sin valorar la calidad de éstos. Con aquellos artículos de investigación secundarios revisiones de evidencia que reunían criterios de calidad, se realizó la trascripción con las recomendaciones que en ellas se indica sobre las actividades para la Intervención Oxigenoterapia (NIC 3320) Estas publicaciones ya han realizado una valoración de la calidad de los estudios que incorporan por lo que los niveles de evidencia y grados de recomendación, son los allí aplicados. La revisión de todos los artículos ha sido realizada por dos revisores, para evitar el sesgo de selección. La valoración de la validez de cada estudio se ha realizado con las guías CASPe y AGREE.

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Recibido: 18-5-18.
Aprobado: 16-6-18.

Azucena González Sanz . Enfermera. Unidad Neurologia _ Hematología. Complejo Asistencial Zamora. Gerencia de Asistencia Sanitaria de Zamora. Sanidad de Castilla y León (SACYL). España.
Correo electrónico: agonzalezsa@saludcastillayleon.es

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