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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Relación enfermera-paciente: una perspectiva desde las teorías de las relaciones interpersonales
Nurse-patient relationship: an approach from the interpersonal relationships theories
Yenny Elers Mastrapa; María del Pilar Gibert Lamadrid
Facultad de Enfermería Lidia Doce. Universidad Ciencias Médicas. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
la vida de los seres humanos se manifiesta a través de relaciones
entre semejantes, estas se desarrollan en el seno de grupos e instituciones.
El hombre como ser social está sujeto a relaciones interpersonales que
se promueven entre personas que se conocen o no. Estas van a jugar un rol importante
en la actividad humana y están mediadas por la comunicación. En enfermería,
se establecen relaciones con el paciente y familiares, de modo que le permita
a la enfermera favorecer la relación terapéutica, satisfacer las necesidades
del paciente y brindar cuidados de enfermería.
Objetivo:
indagar sobre la relación enfermera-paciente, a través de las teorías
de las relaciones interpersonales en enfermería.
Métodos:
revisión bibliográfica integrativa, con análisis crítico
de la literatura consultada, que incluyó libros de texto, monografías,
artículos originales y de revisión publicados en castellano de 2004
a 2015, la búsqueda se realizó en SciELO, Dialnet y elsevier, con
las palabras clave, relación, enfermera, paciente y enfermería, se
identificaron y revisaron 8 artículos de los que fueron útiles 5.
Se consultaron especialistas para ampliar los conocimientos sobre las bases
conceptuales de enfermería.
Conclusiones:
la indagación sobre la relación enfermera-paciente permitió
presentar la visión de esta en las diferentes teorías de enfermería
relacionadas con el tema, a partir de su expresión en los elementos de
la comunicación necesarios para lograr el cuidado y con ello la satisfacción
de necesidades.
Palabras clave: relación enfermera-paciente; enfermería; teorías de las relaciones interpersonales.
ABSTRACT
Introduction:
The life of the human beings is manifested by the relationships among them,
which develop within the groups and institutions. The man as a social being
is subject to interpersonal relationships promoted among people who know each
other or not. They will play an important role in the human activity and are
mediated by communication. In nursing, relationships are established with both
the patient and the family, so that this permits the nurse to favors the therapeutic
relationships, meet the patient's needs and provides nursing cares.
Objective: Inquire into the relationship nurse-patient, by using the
theories of the interpersonal relationships in nursing.
Methods:
Integrating bibliography review, with a critical analysis of the consulted literature,
which included text books, monographs, original and review articles published
in Spanish from 2004 to 2015. We search in SciELO, Dialnet and Elsevier, with
the key words relation, nurse, patient and nursing. We identified and reviewed
eight articles, out of which five were useful. We consulted specialists to broaden
the knowledge about the conceptual bases of nursing.
Conclusions:
Inquiries into the relationship nurse-patient permitted to present a vision
about it while considering the different nursing theories related with the topic,
from their expression by the communication elements necessary for the care and
thus to meet the needs.
Keywords: relationship nurse-patient; nursing; theory of interpersonal relationships.
INTRODUCCIÓN
La vida de los seres humanos se manifiesta a través de relaciones entre semejantes, estas se desarrollan en el seno de grupos e instituciones. El hombre como ser social está sujeto a relaciones interpersonales que se promueven entre personas que se conocen o no. Estas juegan un rol importante en la actividad humana y están mediadas por la comunicación. En enfermería, se establecen relaciones con el paciente y familiares, de modo que le permita a la enfermera favorecer la relación terapéutica, satisfacer las necesidades del paciente y brindar cuidados de enfermería.
En el presente artículo se analiza la relación enfermera-paciente a través de las teorías de las relaciones interpersonales, su importancia y aspectos que marcan este tipo de relación dentro de la terapéutica de enfermería. Se tienen en cuenta los elementos de la comunicación que favorecen la relación, de modo que permiten la relación recíproca y contribuye con la función profesional de la enfermera.
Este artículo tuvo como objetivo indagar sobre la relación enfermera-paciente a través de las teorías de las relaciones interpersonales en enfermería.
MÉTODOS
Revisión bibliográfica integrativa, con análisis crítico de la literatura consultada, que incluyó libros de texto, monografías, artículos originales y de revisión publicados en castellano de 2004 a 2015, la búsqueda se realizó en SciELO, Dialnet y Elsevier, con las palabras clave: relación, enfermera, paciente y enfermería. Se identificaron y revisaron 8 artículos, de los que fueron útiles 5. Se consultaron especialistas para ampliar los conocimientos sobre las bases conceptuales de enfermería.
DESARROLLO
El cuidado como centro de atención de la enfermería, se describe también como la relación que se da entre enfermera-paciente con el fin de promover su salud, prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar las enfermedades que puedan padecer.1 En 1995, Morce identificó, dentro de su clasificación de tipos de cuidados, el cuidado como relación interpersonal.2
Según la clasificación de Meleis, durante la década del 50 y 60 del pasado siglo fueron concebidas un grupo de teorías que se agrupan dentro de la escuela de la interacción. Estas marcan como tendencia un enfoque de la enfermería a partir de las relaciones interpersonales enfermera-paciente, para un desarrollo en la relación terapéutica. Considera que la complejidad estructural del cuidado de enfermería radica en su naturaleza humana y social, en la comunicación y la relación recíproca entre la enfermera y el paciente.2
Teoría de las relaciones interpersonales de Hildegard E. Peplau
Esta teoría describe la importancia de la relación enfermera-paciente como un proceso interpersonal significativo, terapéutico. Analiza cuatro experiencias psicobiológicas que obligan a los pacientes a desarrollar respuestas destructivas o constructivas frente a: necesidad, frustración, conflicto y ansiedad. Para Peplau, en la relación enfermera-paciente se identifican cuatro fases, que tienen como punto de partida la orientación y continúa con la identificación, explotación y resolución.3
Orientación: en esta fase, el individuo siente una necesidad y busca atención profesional. La enfermera ayuda al paciente a reconocer y comprender su problema de salud para determinar su necesidad de cuidado.
Identificación: aquí el paciente se identifica con las personas que le brindan cuidados. La enfermera favorece la exploración de las sensaciones y la expresión de los sentimientos relacionados con su percepción del problema para ayudar al paciente a sobrellevar la enfermedad y a reforzar los mecanismos positivos de la personalidad que le proporcione la satisfacción que necesita.
Explotación: durante esta fase el paciente trata de obtener el máximo de la relación y conseguir los mayores beneficios posibles.
Resolución: esta se produce cuando el paciente abandona los viejos objetivos y se traza nuevas metas. En este proceso, el paciente se independiza de la identificación con la enfermera.
También Peplau determinó los aspectos cambiantes de la relación enfermera-paciente como son:
· Objetivos e intereses totalmente distintos. Son extraños para ambos.
· Juicios individuales sobre el significado del diagnóstico médico, el rol de cada uno en la situación de enfermería.
· Comprensión en parte mutua y en parte individual de la naturaleza del diagnóstico médico.
· Comprensión mutua de la naturaleza del problema, los roles de enfermera y paciente y las necesidades de enfermera y paciente en la solución del problema. Objetivos de salud comunes, compartidos.
· Esfuerzos colaboradores dirigidos a resolver el problema juntos y de forma productiva.
· Entre los principales conceptos y definiciones, la teoría de las relaciones interpersonales describe seis roles de la enfermera: extraño, persona recurso, profesor, líder, sustituto y asesor, que se establecen en correspondencia con las fases de la relación enfermera-paciente. 2
- Rol del extraño: teniendo en cuenta que la enfermera y el paciente no se conocen, este debe ser tratado con respeto y cortesía. La enfermera no debe prejuzgar al paciente, sino aceptarlo como es. El paciente se reconoce como capacitado, a menos que la evidencia indique lo contrario.
- Rol de la persona recurso: la enfermera ofrece respuestas concretas a las preguntas, sobre todo las referidas a información sanitaria, y explica al paciente el tratamiento. Esta determina el tipo de respuesta apropiada para un aprendizaje constructivo.
- Rol docente: es una combinación de todos los restantes. Se origina del conocimiento del paciente y del desarrollo de la capacidad de utilizar la información.
- Rol de liderazgo: implica un proceso democrático. La enfermera ayuda al paciente a satisfacer sus necesidades a través de una relación de cooperación y participación activa.
- Rol de sustituto: el paciente asigna a la enfermera un papel de sustituto. La enfermera, con su actitud, provoca en el paciente sentimientos similares a los generados en una relación anterior. La función de la enfermera consiste en ayudar al paciente a reconocer las semejanzas entre ella y la persona recordada, posteriormente ayudará a percibir las diferencias entre su función y la de dicha persona recordada.
- Rol de asesoramiento: se establecen según el modo en que las enfermeras responden a las peticiones del paciente. Incluye ayudar al paciente a entender lo que le está ocurriendo. Peplau le concede mayor importancia en la enfermería psiquiátrica.
La teoría de las relaciones interpersonales parte de dos postulados fundamentales.4
· El aprendizaje de cada paciente cuando recibe asistencia de enfermería es sustancialmente diferente según el tipo de persona que sea la enfermera.
· Estimular el desarrollo de la personalidad hacia la madurez es una función de enfermería y de la formación en este campo. Sus profesionales aplican principios y métodos que orientan el proceso hacia la resolución de problemas interpersonales.
De modo que la teoría de Peplau enfatiza en la relación enfermera-paciente para potenciar un desarrollo interpersonal terapéutico. Se basa en la enfermería psicodinámica, a partir del conocimiento de la propia conducta de la enfermera, que le permite ayudar a los demás a identificar sus problemas. En esencia, es la relación interpersonal entre el paciente y la enfermera, que transita por cuatro fases, se evidencia en los cambios de la relación y los roles que desempeña la enfermera, hasta satisfacer la necesidad del paciente y llegar a la resolución del problema.
Teoría del proceso de enfermería de Ida Jean Orlando Pelletier
La teoría de Orlando resalta la relación recíproca entre paciente y enfermera, concibe la función profesional de la enfermería como la resolución y el cumplimiento de la necesidad de ayuda inmediata del paciente. Identifica y resalta los elementos del proceso de enfermería y le da particular importancia a la participación del paciente en el mismo. Esta teoría se centra en cómo mejorar la conducta del paciente mediante el alivio de su angustia, produciendo un cambio positivo.3
Para Orlando, la acción de la enfermera en contacto con el paciente se denomina proceso de enfermería, este puede ser automático o deliberado. Las acciones de enfermería deliberadas son aquellas donde las percepciones, pensamientos y sentimientos resultan evidentes para el paciente y la enfermera, estas son las que han sido diseñadas para identificar y satisfacer las necesidades inmediatas del paciente y por tanto para cumplir su función profesional. Esta teoría hace hincapié en la inmediatez, para lo cual propone una correlación positiva entre el tiempo durante el que no se cumplen las necesidades del paciente y su grado de angustia.4
De ahí que la teoría del proceso de enfermería se centre en el contacto inmediato entre la enfermera y el paciente. La observación de las expresiones verbales y no verbales del paciente con las que manifiesta sus necesidades. Con estos datos la enfermera promueve acciones destinadas a satisfacer la necesidad de ayuda del paciente.4
Modelo de relaciones entre seres humanos de Joyce Travelbee
El modelo de Travelbbe propone que la enfermería se lleva a cabo a través de la relación persona-persona, donde una se refiere a la enfermera y la otra al paciente, dado que considera que la relación persona-persona es ante todo una experiencia o serie de experiencias que vive la enfermera y el receptor de sus cuidados (paciente), según Travelbee se refiere a seres humanos que necesitan asistencia. La principal característica de estas experiencias es que satisfacen las necesidades de enfermería que presentan los pacientes y sus familiares.4
Esta teoría considera que, en las situaciones de enfermería, la relación enfermera-paciente constituye el modo de lograr el objetivo de la enfermería. La relación se establece cuando la enfermera y el paciente alcanzan una fase máxima de relación después de haber pasado primero por la fase de encuentro original, que progresa a través de fases de identidades emergentes, sentimientos progresivos de empatía y posteriormente simpatía, compasión, hasta que la enfermera y el paciente consiguen la compenetración en la última fase.3
Encuentro original: se caracteriza por las primeras impresiones que recibe la enfermera del paciente, y viceversa. Ambos se perciben mutuamente según sus roles estereotipados
Revelación de identidades: la enfermera y el paciente empiezan a verse mutuamente como individuos únicos. A partir de ella se establece un vínculo que dará lugar a la relación.
Empatía: Se distingue por la capacidad de compartir la experiencia de la otra persona. El resultado de este proceso de empatía, es la capacidad de predecir la conducta de la persona con la que se mantiene esta forma de relación.
Simpatía: Esta va más allá de la empatía y se produce cuando la enfermera desea aliviar la causa de la enfermedad o el sufrimiento del paciente, se adquiere una implicación personal que permite tomar decisiones eficaces, lo que conlleva a utilizar la propia personalidad de forma consciente, para tratar de establecer relaciones y estructurar la intervención de enfermería.
Compenetración: Esta fase de determina por acciones de enfermería que mitigan el sufrimiento del enfermo. La enfermera y el paciente se relacionan como seres humanos y este último deposita su confianza, su fe en aquél. Para ello cuenta con los conocimientos y el adiestramiento necesarios para ayudar a los pacientes, además de tener la capacidad de percibir, responder y apreciar la individualidad del paciente.
El modelo de relaciones entre seres humanos amplió las teorías de relación interpersonal de Peplau y Orlando, la diferencia fundamental se revela en cuanto a la relación humana terapéutica entre la enfermera y el paciente. El énfasis de Travelbee en el cuidado puso de relieve la empatía, la compenetración y los aspectos emocionales de la enfermería.3
Teoría intermedia de la consecución de objetivos de Imogene M. King
La teoría de King se centra en el sistema interpersonal y en las relaciones que tienen lugar entre la enfermera y el paciente. En el proceso de enfermería cada miembro de la díada percibe al otro, realiza juicios y desempeña acciones, por lo que estas actividades culminan en la reacción. En consecuencia, se produce una relación de modo que en caso de que exista una coherencia perceptiva y se subsanen los trastornos, se producen las transacciones. El sistema está abierto a recibir una retroalimentación, porque cada una de las fases de la actividad puede influir en la percepción.3
Los planteamientos de King, parten de cuatro conceptos fundamentales como centro en los seres humanos: salud, relaciones interpersonales, percepciones y sistemas sociales, considerando que estas ideas universales eran importantes en todas las situaciones de enfermería, a partir de las cuales desarrolla su teoría y describe la naturaleza de la relación enfermera-paciente, que lleva al logro de los objetivos del modo siguiente:3
Las enfermeras establecen relaciones de modo intencional con los pacientes, para determinar, de conjunto, objetivos y acordar medios para lograrlos, a partir de la valoración, por parte de la enfermera, de las preocupaciones y problemas de salud de los pacientes, su forma de percibir los problemas y el hecho de compartir información que permita la consecución objetivos.
De modo que la teoría ofrece un enfoque de sistemas, está orientada hacia la consecución de una meta, centrado en la comunicación y la relación, con una perspectiva sistémica que va desde las relaciones personales e interpersonales hasta sociales. La enfermera, desde su percepción, valora al paciente, se crea un juicio y determina acciones, mientras el paciente, en el sentido de su forma de visualizar el problema, también se constituye un juicio que conduce a acciones, que en su conjunto conllevan al desarrollo de la reacción, las relaciones y finalmente la transacción. Este permite, como sistema al fin, la posibilidad de retroalimentación.
Las teorías de relación interpersonal lideradas por teóricas como Peplau H., Orlando I., Travelbe J. y King I. definen enfermería, su enfoque, objetivo e intervenciones en el contexto de las relaciones interpersonales enfermera-paciente.2
Definición de Enfermería por las teorías de la relación interpersonal
Peplau: proceso terapéutico de relación interpersonal, cuyo objetivo está orientado con un enfoque de relaciones humanas saludables.
Orlando: interacción con pacientes que necesitan ayuda o reaccionan ante sentimientos y sufrimientos individuales.
Trabelvee: proceso de relación interpersonal para prevenir o afrontar la experiencia de la enfermedad y darle sentido.
King: acción, reacción y relación enfermera-paciente donde se obtiene información y se pactan los objetivos a lograr.
Enfoque de la enfermería por las teorías de la relación interpersonal
Peplau: fases de la relación enfermera-paciente: orientación, identificación, explotación y resolución.
Orlando: cuidado o satisfacción de la necesidad del paciente mediante acciones deliberadas de enfermería.
Trabelvee: la relación enfermera-paciente da sentido al sufrimiento, dolor y enfermedad.
King: la relación enfermera-paciente permite alcanzar metas y objetivos en un ambiente natural.
El objetivo de la enfermería para las teorías de la relación interpersonal
Peplau: desarrollar una personalidad creativa, constructiva y productiva en los individuos y la comunidad.
Orlando: disminuir el desorden físico y mental que ocasiona malestar y promover una sensación de bienestar.
Trabelvee: afrontar y dar sentido a la experiencia de la enfermedad.
King: ayudar al paciente al mantenimiento de su salud, para que pueda cumplir su función y jugar su rol.
La intervención de enfermería para las teorías de la relación interpersonal
Peplau: desarrollar la solución de problemas de salud de los pacientes a través del proceso interpersonal terapéutico.
Orlando: proceso deliberativo de enfermería, donde la enfermera emplea la relación interpersonal encaminada a la satisfacción de las necesidades del paciente
Trabelvee: la enfermera aprovecha la empatía, el apoyo y la simpatía, para entender el dolor del paciente.
De forma general, la crítica hacia este grupo de teorías está centrada en el hecho de que ellas dependen de que exista una relación interpersonal, se adaptan solo ante la posibilidad de la comunicación entre la enfermera y el paciente. Por lo tanto, su aplicación se limita en situaciones de enfermería donde se brinda atención a pacientes en coma, recién nacidos, ancianos con alguna condición de demencia o longevos.
Otra de las autoras de la teoría de la relación interpersonal es Riechl-Sisca, cuya teoría se deriva del interaccionismo simbólico, en el cual la comunicación es un elemento esencial y principal fuente de intercambio entre los seres humanos.
Riechl-Sisca considera que la enfermera y el paciente intercambian información de forma activa y recopilan conocimientos, siempre a través de la adopción mutua de roles y la selección y empleo conjunto por parte de la enfermera de los métodos teóricos. En esencia, la enfermera elige entre diversas teorías, terapias y disciplinas de salud afines para planificar e implementar intervenciones de enfermería eficaces.4
El Modelo de interaccionismo simbólico de Riech-Sisca, cuyo componente fundamental es la comunicación, hace hincapié en la relación enfermera-paciente-familia del paciente, lo que permite mayor contribución al desarrollo de la enfermería, desde el punto en que amplía su aplicación, llegando incluso a pacientes en coma, a través de la comunicación no verbal.4
Por lo que respecta la relación enfermera-paciente, es esencialmente comunicativa, sobre todo cuando el cuidado está dotado, también, de una sobrecarga emocional. La capacidad de comunicación se puede relacionar con la experiencia del cuidar, desde el punto en que la enfermera en su función de ofrecer cuidados no solo trasmite información, sino que también brinda comprensión, apoyo, simpatía, compasión. Además, escuchará los problemas, emociones e inquietudes del paciente, intentará ponerse en su lugar y compartirá con este las posibilidades de alivio y solución del problema.
La comunicación en enfermería propone la modificación del comportamiento humano y de factores relacionados con el que directa o indirectamente promueven la salud, previene enfermedades o protegen a los pacientes del daño. Una buena comunicación enfermera-paciente tiene resultados positivos, tanto para el paciente como para la enfermera. La confianza del paciente en los planes de cuidados y la toma de decisiones mejora los resultados del tratamiento. Es por ello que la comunicación enfermera-paciente es una condición necesaria para la práctica de enfermería.5
El estado emocional de un paciente es diferente al momento del ingreso, pero cuando la enfermera intercambia experiencias con él, se propicia un ambiente de confianza y estabiliza su estado emocional, coopera con el tratamiento y su estadía hospitalaria será mejor comprendida. La comunicación es una necesidad del paciente y de la familia, le permite conocer sobre su estado de salud y estar actualizado sobre la enfermedad.6
De ahí que la función en enfermería incluya el desarrollo de competencias comunicativas a partir de la potencialidad que tiene la enfermera de lograr una adecuada comunicación con el paciente, teniendo en cuenta el dominio e integración en la práctica de enfermería de los conocimientos acerca del proceso de comunicación humana, habilidades comunicativas, emociones, principios, valores, actitudes para desempeñarse eficientemente y tomar decisiones oportunas que conduzcan al logro de los objetivos en la situación de enfermería.1
Asimismo, Aguirre,1 en su trabajo sobre el desarrollo de habilidades comunicativas en el enfermero planteó:
El desarrollo de las competencias comunicativas en el enfermero propicia el establecimiento de relaciones de ayuda, las que se conforman con la actitud facilitadora del profesional de enfermería, mediante acciones como escuchar empáticamente, con interés y una actitud acorde con la situación individual del enfermo. De esta manera, el enfermo percibe que se comprende sus sentimientos, capta y recibe información y, así, el profesional de enfermería verifica y formula nuevamente el mensaje elaborado y emitido por él mismo. Todo ello transforma la relación terapéutica en un ideal de interés personal y atención hacia lo que se está desarrollando.
La literatura reporta varios tipos de comunicación. La enfermera debe elegir el modo en que esta se establece, teniendo en cuenta el tipo de paciente, el problema de salud y la situación de enfermería. El proceso de comunicación no solo se realiza en un sentido, sino que también expresamos sentimientos y emociones cuando hacemos esta actividad. Lo importante es desarrollar una buena comunicación según sus posibilidades de salud, que permita una adecuada relación enfermera-paciente, desde que este último se pone en contacto con la enfermera.6
La relación de enfermera-paciente debe ir más allá, no solo es la interpretación de los signos y síntomas. También es preciso establecer una verdadera empatía, en-tendiendo esta como la capacidad de reconocer y compartir emociones y estados de ánimo con la otra persona para así comprender el significado de su comportamiento. Una buena relación enfermera-paciente permite elaborar un plan de cuidados más personalizado, humanizado y ético, con el propósito de mejorar el estado de salud del paciente, haciendo su estancia más agradable en el hospital y reducir de manera significativa el miedo y la ansiedad que genera la hospitalización.6
Esta relación terapéutica es también una relación ética, donde los valores de cada uno deben ser conocidos y considerados de igual importancia, es una relación terapéutica que exige de la enfermera profesional un comportamiento que puede etiquetarse como comportamiento práctico moral.7
Por otra parte Peplau define la relación enfermera-paciente, como un tipo particular de relación, en la cual la enfermera entrega todo su conocimiento y experticia en función del cuidado.2
Del mismo modo, Morce, cuando identifica los tipos de cuidados, considera que el cuidado como relación interpersonal incluye comunicación, confianza, respeto y compromiso del uno con el otro. Cuando esto ocurre ambos se enriquecen. La integración de los sentimientos compartidos establece la posibilidad de dar o recibir ayuda. Se enfatiza en la integración de sentimientos y acciones en el encuentro, de tal manera que la relación enfermera-paciente es cualitativamente diferente a un encuentro sin cuidado. Desde esta perspectiva se cree que la relación enfermera-paciente es la esencia del cuidado y abarca sentimientos y comportamientos que ocurren en la relación.8
Asimismo, se interpreta la enfermería como la relación que se establece entre el paciente y la enfermera, dotada de un fundamento de conocimientos que le permiten resolver los problemas de la práctica clínica y proporcionar cuidados.
CONCLUSIONES
El profesional de enfermería en las diferentes situaciones de enfermería se relaciona con pacientes y familiares, fundamentalmente a través de la comunicación, donde aplica diferentes elementos. Esto favorece que la enfermera realice un plan de cuidado personalizado mediante una relación recíproca. Una buena relación enfermera-paciente contribuye con el mantenimiento de la salud, la propuesta de plan de cuidados y mejora la actividad de enfermería.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8. Zalazar AM, Martínez C. Un sobrevuelo de algunas teorías donde la interacción enfermera paciente es el núcleo del cuidado. Avances de la Enfermería. 2008 [citado 29 Ene 2015];26(2):107-15. Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=528698&indexSearch=ID
Recibido: 2015-10-19.
Aprobado: 2016-01-30.
Yenny Elers Mastrapa. Facultad de Enfermería Lidia Doce. Lic. en Enfermería. Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesor Auxiliar. Dirección electrónica: elers@infomed.sld.cu
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