ART�CULO ORIGINAL

 

Evaluaci�n de la calidad de la atenci�n de Enfermer�a en el Servicio de Neonatolog�a

 

Evaluation of the quality of Enfermer�a's attention in Neonatolog�a's Service

 

 

Graciela Rodr�guez Garc�a, Rosa Castellanos Rodr�guez

Hospital Infantil Norte Docente ¨Juan de la Cruz Martínez Maceira. Cuba.

 

 

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RESUMEN

Introducci�n: la Academia Americana de Pediatr�a define a los cuidados Intensivos como aquellos que recibe el reci�n nacido gravemente enfermo o los que requieren de una vigilancia estricta de los profesionales de la unidad neonatal. La calidad de la atenci�n sanitaria es un atributo cada vez m�s valorado por todos los implicados en la atenci�n a la salud (profesionales, usuarios y gestores) aunque cada uno de estos grupos enfatiza algunos aspectos en particular con relaci�n al resto.
Objetivo: evaluar la calidad de la atenci�n de Enfermer�a en el Servicio de Neonatolog�a.
M�todos: se realiz� un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en el Servicio de Neonatolog�a del Hospital Infantil Norte Docente "Juan De La Cruz Mart�nez Maceira" de Santiago de Cuba en el periodo enero-diciembre de 2013. El universo lo constituyeron 754 pacientes egresados del servicio, sus madres acompa�antes y 40 enfermeras que se encontraban laborando en el servicio. Se confeccionaron indicadores de calidad con est�ndares establecidos para estructura, proceso y resultado, se aplic� un instrumento evaluativo a las enfermeras y encuesta de satisfacci�n a las madres de los neonatos.
Resultados: el indicador estructura alcanz� est�ndares no aceptables en cuanto a equipamiento no apto para su uso y la estructura del servicio, en el proceso y resultados todos sus indicadores fueron evaluados de aceptables, existiendo buen grado de satisfacci�n de la totalidad de las madres que acudieron con sus bebitos.
Conclusi�n: no se detectaron dificultades en los indicadores de proceso y resultados evidenciando que existe calidad de la atenci�n de enfermer�a en el servicio de neonatolog�a.

Palabras clave: calidad; seguridad del paciente; neonato; atenci�n de enfermer�a.

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ABSTRACT

Introduction: You define Pediatr�a's American Academy as intensive care those that you receive the gravely sick newborn baby or the ones that call for a close watch of the professionals of the neo-natal unit. The quality of the sanitary attention is an attribute more and more appraised for all the implicated in the attention to health (professionals, users and managers) although each one of these groups emphasizes some aspects in particular with respect to the rest.
Objective: Evaluating the quality of Enfermer�a's attention in Neonatolog�a's Service.
Methods: Juan De accomplished a Descriptive, prospective and longitudinal study himself, in Neonatolog�a's Service of the Infantile North Teaching Hospital James's Cross Mart�nez Maceira of Cuba in the period January December 2013. The universe was constituted by 754 patients left of the service, his accompanying mothers and 40 nurses that were meeting laboring in the service. They manufactured indicators of quality with standards established for structure, process and result, evaluativo applied over itself an instrument to the nurses and polls of satisfaction the mothers of the neo-born.
Results: The indicator structure caught up with standards not acceptable as to unsuited equipamiento for his use and the structure of the service, in the process and once all his indicators were proven to be they were evaluated of acceptable, existing good grade of satisfaction of the totality of the mothers that attended with his little babies.
Conclusion: They did not detect difficulties in the indicators of process and results evidencing that quality of the attention of infirmary in neonatolog�a's service exists.

Keywords: Quality; the patient's certainty; neo-born; attention of infirmary.

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INTRODUCCI�N

La Academia de Pediatr�a de Am�rica define a los cuidados neonatales como aquellos constantes y continuos cuidados que recibe el reci�n nacido gravemente enfermo o aquellos que requieren de una vigilancia estricta de los profesionales en la unidad neonatal.¹

En los logros alcanzados por nuestro pa�s en la reducci�n de la mortalidad infantil, ha sido de primordial importancia la atenci�n al ni�o reci�n nacido. Con el desarrollo del programa Materno Infantil y los servicios de neonatolog�a, junto a la capacitaci�n del personal, se ha logrado un notable descenso en las tasas de mortalidad infantil, ubicado dentro de los 30 pa�ses del mundo con menos probabilidad de muerte para sus ni�os, desde el momento de nacer hasta que cumple el primer a�o de vida y en el primer lugar de Am�rica Latina.¹

En Cuba, antes del triunfo de la Revoluci�n solo exist�an 4 centros dedicados a la atenci�n del reci�n nacido enfermo, con capacidad que oscilaba entre 10 y 20 camas. La atenci�n era muy simple y con escasos recursos materiales y humanos, desde el punto de vista m�dico y de enfermer�a.²

La cirug�a neonatal estaba muy poco desarrollada y se limitaba a algunas afecciones del tubo digestivo y algunas malformaciones cong�nitas. La mayor�a de estos pacientes mor�an sin la m�s elemental atenci�n.²

En la d�cada del 50 fueron introducidas en el pa�s las primeras incubadoras y su n�mero era muy escaso. La mortalidad era muy elevada, muchos ni�os carec�an de vacunas y se enfermaban constantemente.

En 1960 se comenzaron a desarrollar los servicios de neonatolog�a, ubicados en hospitales ginecobst�tricos y pedi�tricos, se inici� la profilaxis con vitamina K valoraci�n de apgar, la vacunaci�n con BCG y la profilaxis ocular mediante el m�todo de cred�. A principios de la d�cada del 70 se cre� la primera unidad de cuidados intensivos neonatales en el hospital "William Soler" de ciudad de La Habana, que sirvi� para entrenamiento de numerosos m�dicos neonat�logos y enfermeras especializadas.³

En un sentido etimol�gico el concepto de calidad proviene del lat�n qualitis, que significa el conjunto de cualidades que constituyen la manera de ser de una persona o cosa, y es sin�nimo de cualidad, clase, aptitud, excelencia, categor�a, casta, nobleza, superioridad, entre otras muchas acepciones.⁴

La calidad no es un concepto simple y su significado var�a dependiendo de las condiciones hist�ricas y culturales. Seg�n Donabedian, "La evaluaci�n de la calidad debe apoyarse en una definici�n conceptual y operativa de lo que significa calidad de la atenci�n m�dica. En este aspecto fundamental se presentan muchos problemas, pues la calidad de la atenci�n es una idea extraordinariamente dif�cil de definir" y agrega "Hay algunos que consideran que la calidad del cuidado de la salud es una propiedad tan compleja y misteriosa, tan variable de significado entre una y otra situaci�n, que no es asignable a una especificaci�n previa. Otros tienen otro punto de vista creyendo que la calidad puede llegar a tal especificaci�n que puede ser comprada y vendida por 'kilos'".⁴

La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atenci�n suministrada logre el equilibrio m�s favorable entre los riesgos y beneficios. El modelo entonces propuesto por Donabedian abarca tres aspectos de control de la calidad: estructura, proceso y resultados.⁴

El desarrollo y calidad en la asistencia del reci�n nacido en las unidades de cuidados especiales neonatales est� muy vinculada a la capacitaci�n del personal que presta servicio en dichas instituciones, por lo que la direcci�n nacional de salud p�blica ha creado programas de adiestramiento mediante cursos, especialidades, post b�sicos y diplomados lo que ha permitido el desarrollo profesional de m�dicos y enfermeras en todo el pa�s que ha mejorado la calidad en la asistencia al reci�n nacido enfermo.⁵

La calidad de la atenci�n sanitaria es un atributo cada vez m�s valorado por todos los implicados en la atenci�n a la salud (profesionales, usuarios y gestores) aunque cada uno de estos grupos enfatiza algunos aspectos en particular con relaci�n al resto.⁵

El servicio de neonatolog�a del Hospital Infantil Norte "Juan de la Cruz Mart�nez Maceira" es un servicio quir�rgico, el �nico en la provincia que recibe neonatos despu�s de egresado de las maternidades, con afecciones graves y cr�ticas que con frecuencia ponen en riesgo los resultados del programa materno infantil, pero de los ni�os all� atendidos, el 99 % egres� con calidad de vida. Este servicio no re�ne estructuralmente las condiciones establecidas internacionalmente para la atenci�n a este tipo de ni�os, a pesar de esto los resultados obtenidos han sido favorables, por lo que se realiz� este trabajo con el objetivo de evaluar la calidad de la atenci�n de Enfermer�a que se brinda en el servicio de Neonatolog�a de este centro.

 

M�TODOS

Se realiz� un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en el servicio de Neonatolog�a del Hospital Infantil Norte Docente "Juan de la Cruz Mart�nez Maceira, en el per�odo enero-diciembre de 2013

El universo estuvo constituido por 754 neonatos egresados de la unidad y sus madres acompa�antes, as� como 40 enfermeras que se encontraban laborando en el servicio en el periodo. Se solicit� el consentimiento del personal integrante de la investigaci�n y de los directivos del centro.

Para evaluar la calidad del servicio prestado se confeccionaron indicadores de calidad para estructura, proceso y resultados y se establecieron est�ndares para cada indicador.

Estructura: recursos materiales, humanos y organizativos que sustentan la asistencia en el servicio. Teniendo en cuenta normas constructivas y equipamiento necesario para el trabajo.

Proceso: conjunto de acciones centradas en las necesidades de atenci�n y que comprendan las actividades de los profesionales por y para clientes. Se confeccion� un instrumento y clave de calificaci�n para evaluar la competencia del personal acerca de la atenci�n al reci�n nacido (anexo), validado por un grupo de expertos conformados por: Especialista de Primer Grado Programa Materno Infantil, Enfermera vigilante Epidemiol�gica, Profesores con categor�a docente Asistentes y auxiliares, Especialista en Neonatolog�a, Master en Enfermedades Infecciosas y en Atenci�n Integral al ni�o.

Las respuestas al examen de competencia se evaluaron:

Adecuadas: las que obtuvieron entre 70 y 100 puntos.

No adecuadas: las que obtuvieron menos de 70 puntos.

El desempe�o del personal se eval�o seg�n planilla de idoneidad demostrada, establecida por el ministerio de salud, seleccion�ndose como aceptables el personal que obtiene calificaci�n de muy bien (95 a 100 puntos).

Se realiz� auditoria concurrente a las historias cl�nicas.

Resultados: consecuencia del proceso de atenci�n de los impactos que se han producido a lo largo del proceso de asistencia globalmente considerado tales como Flebitis, infecciones relacionadas con la atenci�n sanitaria as� como mortalidad por infecciones.

Indicadores: son las medidas cualitativas que sirven para monitorizar y evaluar la calidad de algunos aspectos particularmente importante en la atenci�n.

Los indicadores se evaluaron en:

No Aceptables = est�ndares con puntuaci�n inferior a los aceptables establecidos de un 90 %.

Aceptables= est�ndares con puntuaci�n mayor o igual a un 90 % a los aceptables establecidos

Fuente de obtenci�n de los datos:

? Observaci�n directa.

? Evaluaci�n a los profesionales.

? Encuesta de satisfacci�n a usuarios.

Se utilizaron las siguientes definiciones para el trabajo de los servicios de neonatolog�a seg�n manual de organizaci�n y procedimiento de los mismos:

Definiciones

- Las normas constructivas de neonatolog�a indican que cada cub�culo debe medir como m�nimo 6 m², para evitar el hacinamiento en las �reas.¹

- Se consider� como enfermeras con calificaci�n superior a las licenciadas y especialistas en neonatolog�a.

- Se consideraron evoluciones correctas aquellas que se realizaron seg�n lo establecido en la resoluci�n 396/07 que regula las pr�cticas de Enfermer�a para la recepci�n de enfermer�a, las evoluciones diarias.⁶

- Los pacientes con proceso de atenci�n de enfermer�a, seg�n el nuevo m�todo cubano de registro del proceso de atenci�n de enfermer�a del a�o 2009; evaluando la no omisi�n de elementos exigidos en estos documentos.⁷

- Los indicadores de resultados se midieron en tasas establecidas para cada servicio.

- Se consider� infecci�n relacionada con la atenci�n m�dica a aquella infecci�n que adquiere el paciente una vez ingresado en una instituci�n de salud despu�s de las 72 horas de su ingreso, cuyo origen puede estar relacionado con la manipulaci�n del personal m�dico y param�dico.

- Para evaluar el grado de satisfacci�n de los familiares con la atenci�n de enfermer�a se utilizan criterios, indicadores y est�ndares teniendo en cuenta inmediatez, trato y satisfacci�n con la atenci�n de enfermer�a.

El procesamiento de los datos se realiz� en bases de datos confeccionadas para ese fin y se procesaron en computadoras Pentium IV con el paquete office 2010. Se realiz� revisi�n documental del tema en cuesti�n.

Los resultados se expresaron seg�n los indicadores de calidad en est�ndares y por ciento, adem�s de tablas simples con an�lisis porcentual.

 

RESULTADOS

En la tabla 1 se expresan los indicadores de calidad correspondiente a estructura, resultando con est�ndar aceptables los correspondientes a, bomba de infusi�n (100), plantilla necesaria (100), calificaci�n del personal (97,2) y enfermeras vigilantes epidemiol�gica por turnos de trabajos (100), resultaron no aceptables los correspondientes a estructura de los cub�culos con un est�ndar de 0 y monitores (71,4) e incubadoras (71,7) que no alcanzaron el est�ndar permitido por normas.

Seg�n normas de neonatolog�a se considera adecuado:

? 2 Incubadoras por cada cub�culo

? 1 monitor por cada cama de terapia intensiva

? 1 enfermera por cada cama de terapia intensiva y por cada 4 de bebitos de cuidado

? Cada cub�culo debe medir 6 m²

? 1 enfermera vigilante epidemiol�gica por cada turno de trabajo

Los indicadores de calidad correspondiente al proceso se muestran en la tabla 2, se evalu� competencia y desempe�o profesional, as� como auditor�a a las historias cl�nicas, todos obtuvieron est�ndar aceptable entre 90 y 100 %.

En la tabla 3 se expresan los indicadores de calidad correspondiente a los resultados, obteniendo calificaci�n de aceptable los 4 indicadores evaluados correspondientes a mortalidad por infecci�n intrahospitalaria, tasa de mortalidad infantil, flebitis y la infecci�n intrahospitalaria que se comport� en el rango de tasa permitido con 3.1.

La tabla 4 refleja la evaluaci�n del grado de satisfacci�n de los familiares relacionado a la atenci�n de enfermer�a, en el 100 % de los indicadores evaluados se obtiene est�ndar aceptable

 

DISCUSI�N

La prevenci�n de la infecci�n nosocomial es un objetivo importante dentro de la atenci�n hospitalaria. La identificaci�n de los procederes de limpieza, asepsia, desinfecci�n y esterilizaci�n de dispositivos m�dicos, equipos y ambiente asistencial, as� como la garant�a de la calidad en las t�cnicas aplicadas, constituyen la base de las normativas y regulaciones establecidas en el programa nacional de prevenci�n y control de la infecci�n hospitalaria_.⁸

La unidad de cuidados neonatales por ser un servicio quir�rgico tiene mayores posibilidades de que exista una infecci�n relacionada con la atenci�n m�dica.⁸ Las condiciones estructurales desfavorable del mismo no ha repercutido en los resultados ya que han sido favorables comport�ndose en la tasa inferior requerida, exigiendo un esfuerzo mayor del personal que labora en este servicio en el cumplimiento estricto de las normas higi�nicas epidemiol�gicas.

Alrededor del 3 al 5 % de los pacientes que se infectan en hospitales pedi�tricos fallecen por esta causa, la sepsis generalizadas, bronconeumon�a, y otras (infecciones del sistema nervioso central, endocarditis bacteriana, son las principales causas_. ⁹ En el a�o 2013, un n�mero muy reducido de beb�s presentaron infecciones intrahospitalarias, ha sido necesaria una vigilancia estricta en el cumplimiento de las normas higi�nicas epidemiol�gicas y una aplicaci�n sistem�tica de las habilidades de la enfermera en el manejo de pacientes graves y cr�ticos, as� como limitar el acceso de personal ajeno al servicio para evitar que el ambiente microbiano del mismo se agrave con otras bacterias que no son frecuentes en estos departamentos.

La literatura plantea que el paciente quir�rgico, a diferencia de pacientes ingresados en servicios cl�nicos, es sometido frecuentemente a m�ltiples procederes de riesgo durante el ingreso, pues adem�s de ser intervenido quir�rgicamente, se le colocan dispositivos vasculares, cat�teres urinarios y tubos endotraqueales, algunos de los cuales se realizan solo durante el periodo peri operatorio. Ello condiciona que este paciente est� expuesto a diferentes tipos de infecciones nosocomiales, entre los cuales la fundamental es la relacionada con el sitio quir�rgico, adem�s de tener riesgos de adquirir neumon�a, infecci�n urinaria e infecci�n del torrente sangu�neo.⁹

El buen grado de satisfacci�n es un indicador que se ha evaluado en todos los familiares de los neonatos egresados, es fundamental que la enfermera desarrolle sus habilidades comunicativas con ellos ya que incluso habiendo en ese momento dificultades objetivas, cuando se establecen adecuados canales de comunicaciones, existe satisfacci�n hacia el servicio brindado.^11,12

Autores consultados se�alan que la calidad de la atenci�n es algo muy subjetivo, pero solamente si se logra cuantificar la opini�n de los pacientes y familiares, ella se podr� mejorar_.^10,13,14

En conclusi�n, no se detectaron dificultades en los indicadores de proceso y resultados, lo que evidencia que existe calidad de la atenci�n de enfermer�a en el servicio de neonatolog�a del Hospital Infantil Norte "Juan de la Cruz Mart�nez Maceira".

 

Conflictos de inter�s

Los autores declaran no tener conflictos de inter�s en esta investigaci�n.

 

Pregunta 4- Marque verdadero o falso seg�n corresponde.

a) ___ El reci�n nacido puede perder calor por inducci�n.

b) ___ La reanimaci�n o resucitaci�n cardiopulmonar al nacer no es emergencia en pediatr�a.

c) ___ El paciente con fototerapia necesita cambios posturales frecuentes.

d) ___ La temperatura del agua para el ba�o del reci�n nacido debe estar entre 37 y 38 �C.

e) ___ El podograma se utiliza para identificar huellas dactilares en el bebitos.

Pregunta 5 - seleccione la alternativa correcta, relacionado a los cuidados de enfermer�a en un bebito con conflicto RH

1. Vigilar intensidad del ictero.

2. Vigilar distensi�n abdominal.

3. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia en la administraci�n de componentes de la sangre.

4. Colocar al bebito en dec�bito prono.

5. Cuidados con la fototerapia.

6. Cambio de incubadora diaria.

7. canalizar vena perif�rica

Alternativa de respuestas

A. Son correctas las 1, 3, 4, 5

B. Son correctas las 1, 3, 5, 7

C. Son correctas las 1, 2, 4, 6

Pregunta 6

Mencione 5 complicaciones de un paciente con Meningoencefalitis Bacteriana.

Clave de calificaci�n del examen de competencia al personal de enfermer�a

No	Respuesta					Clave de calificaci�n	Total de puntos
1	Evaluar condiciones del reci�n nacido					20 puntos	20
2	5 minutos					10 puntos	10
3	a-2	b-4	c-1	d-5	e-3	3 puntos por incisos correctos	15
4	a-V	b-F	c-V	d-V	e-F	6 puntos por incisos correctos	30
5	Alternativa B					10 puntos	10
6	Convulsiones. Coma, paro respiratorio, desequilibrio hidroelectrol�ticos, edema cerebral.					3 puntos por cada respuesta correcta (se aceptan otras l�gicas)	15
Total de puntos							100

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGR�FICAS

1. Castro L�pez FW, Urbina Laza O. Manual de Enfermer�a en Neonatolog�a. Caracter�stica y organizaci�n de los servicios de neonatolog�a. La Habana: Editorial Ciencias M�dicas; 2007 [citado 7 Ene 2014]. Disponible en: http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/PDFs/Coleccion_Enfermeria/manual_de_enfermeria_en_neonatologia/completo.pdf

2. Cruz M, Crespo MJ, Brines R, Jim�nez R. Neonatolog�a. En: Compendio de Pediatr�a. Secci�n 2. La Habana: Ed. Ciencias M�dicas: 2006. p. 31-83.

3. L�pez S�nchez I, Torres Esper�n M, Casanova Gonz�lez MF, Mart�nez Barreto E. Dise�o de criterios, indicadores y est�ndares para evaluar calidad de la atenci�n de enfermer�a en servicios pedi�tricos. Rev Cubana Enfermer. 2012 [citado 7 Ene 2014];28(2):112-7. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 03192012000200006&lng=es

4. Donabedian A. An Introduction to quality assurance in health care. Oxford, EE UU.: Rashid Bahshur; 2003 [citado 7 Ene 2014]. Disponible en: https://books.google.com.cu/books?id=fDSriunx6UEC&printsec=frontcover&dq=avedis+donabedian&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwi_nYCzyJbNAhUEtRQKHe_cBcYQ6AEIHTAA#v=onepage&q=avedis %20donabedian&f=false

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Recibido: 2015-07-21.
Aprobado: 2016-06-09.

 

 

Graciela Rodr�guez Garc�a. Lic. Enfermer�a. Especialista de 1er Grado Materno Infantil. Master en Salud P�blica. Prof. Auxiliar. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermer�a. Direcci�n electr�nica: graciela.rodriguez@infomed.sld.cu