Epidemiologia da leishmaniose visceral em crianças no município de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil

Patrick Leonardo Nogueira da Silva; Patrícia Fernandes do Prado; Ricardo Soares de Oliveira; Simone Guimarães Teixeira Souto; Kênia Prates Batista; Tereza Cristina Silva Bretas

Epidemiologia da leishmaniose visceral em crianças no município de Montes Claros

ART�CULO ORIGINAL

Epidemiologia da leishmaniose visceral em crian�as no munic�pio de Montes Claros

Epidemiolog�a de la leishmaniasis visceral en ni�os en el condado de Montes Claros

Epidemiology of the visceral leishmaniasis in children in the city of Montes Claros

Patrick Leonardo Nogueira da Silva, Patr�cia Fernandes do Prado, Ricardo Soares de Oliveira, Simone Guimar�es Teixeira Souto, K�nia Prates Batista, Tereza Cristina Silva Bretas

Universidade Estadual de Montes Claros/UNIMONTES. Montes Claros, MG, Brasil.

RESUMO

Introdu��o: a Leishmaniose Visceral � uma doen�a infecciosa cujo agente etiol�gico � um protozo�rio do g�nero Leishmania. Trata-se de um grave problema de sa�de p�blica com preval�ncia na regi�o nordeste do Brasil.
Objetivo: identificar o perfil epidemiol�gico dos casos de Leishmaniose Visceral em crian�as no munic�pio de Montes Claros, Minas Gerais.
M�todos: foi realizada uma investiga��o retrospectiva dos casos confirmados de Leishmaniose Visceral, na faixa et�ria de 0 a 12 anos, notificados ao Sistema Nacional de Agravos de Notifica��o (SINAN), no per�odo de 2009 a 2011.
Resultados: foram confirmados 37 casos de Leishmaniose Visceral em crian�as, sendo a maioria (94,59 %) procedente da zona urbana. Verificou-se que 51,36 % eram do sexo feminino e a faixa et�ria entre 1 a 4 anos (54,05 %) foi a mais acometida pela doen�a. Os principais sinais e sintomas apresentados pelos casos foram febre (100 %), esplenomegalia (100 %), hepatomegalia (92 %) e palidez (92 %). No que se refere � evolu��o dos casos, 35 crian�as (94,59 %) tiveram cura e dois (5,41 %) evolu�ram para �bito.
Conclus�o: os resultados contribuem para o conhecimento das caracter�sticas da Leishmaniose Visceral na popula��o infantil de Montes Claros, caracterizado como �rea end�mica da doen�a.

Palavras chave: crian�a; epidemiologia; leishmaniose visceral; sa�de coletiva.

RESUMEN

Introducci�n: la leishmaniasis visceral es una enfermedad infecciosa cuyo agente etiol�gico es un protozoario del g�nero Leishmania. Este es un problema grave de salud p�blica con una prevalencia del noreste de Brasil.
Objetivo: identificar el perfil epidemiol�gico de los casos de Leishmaniasis Visceral en ni�os en lo condado de Montes Claros, Minas Gerais.
M�todos: fue realizada una investigaci�n retrospectiva de los casos confirmados de leishmaniasis visceral, en el grupo de edad de 0 a 12 a�os, notificados al Sistema Nacional de Agravios y Notificaci�n (SINAN), en el per�odo de 2009-2011.
Resultados: fueran confirmados 37 casos de leishmaniasis visceral en ni�os, siendo la mayor�a (94,59 %) procedente del campo. Se verific� que 51,36 % eran del sexo femenino y el grupo de edad entre 1 a 4 a�os (54,05 %) fue la m�s acometida por esa enfermedad. Los principales signos y s�ntomas presentados pelos casos fueran fiebre (100 %), esplenomegalia (100 %), hepatomegalia (92 %) y palidez (92 %). En el que se refiere a la evoluci�n de los casos, 35 ni�os (94,59 %) tuvieron cura y dos (5,41 %) evaluaran para muerte.
Conclusi�n: los resultados contribuyen al conocimiento de las caracter�sticas de la leishmaniasis visceral en la populaci�n infantil de Montes Claros, caracterizado como �rea end�mica de la enfermedad.

Palabras clave: crianza; epidemiolog�a; leishmaniose visceral; salud colectiva.

ABSTRACT

Introduction: The visceral leishmaniasis is an infectious disease whose etiologic agent is a protozoan of the genus Leishmania. This is a serious public health problem with a prevalence of northeastern Brazil.
Objective: To identify the epidemiological profile of Visceral leishmaniasis cases in children in Montes Claros, Minas Gerais.
Methods: We realized a retrospective study of confirmed cases of visceral leishmaniasis in children aged 0 to 12 years, reported to Information System Diseases and Notifications in the period from 2009 to 2011.
Results: Were confirmed 37 cases of visceral leishmaniasis in children, which 51.36 % were female and children aged 1 to 4 years (54.05 %) were the most affected by the disease. It was found that the majority (94.59 %) of these children lived in urban areas. The main signs and symptoms shown in the cases were fever (100 %), splenomegaly (100 %), hepatomegaly (92 %) and pallor (92 %). Regarding cases' evolution, 35 children (94.59 %) had cure and two (5.41 %) died.
Conclusion: The results contribute to the knowledge of the visceral leishmaniasi's characteristics in the child population of Montes Claros, characterized as endemic area of this disease.

Keywords: Child; epidemiology; visceral leishmaniasis; collective health.

INTRODU��O

A Leishmaniose Visceral (LV), conhecida popularmente como calazar, � uma doen�a infecciosa cujo agente etiol�gico � um protozo�rio do g�nero Leishmania. Nas Am�ricas, Leishmania (Leishmania) chagasi � a esp�cie respons�vel pelas formas cl�nicas desta doen�a. Amplamente distribu�da no mundo, ocorrendo em 88 pa�ses das regi�es tropicais e subtropicais da �sia, Oriente M�dio, �frica, Am�rica Central e Am�rica do Sul, a LV faz parte das doen�as consideradas negligenciadas, atingindo principalmente as popula��es mais empobrecidas dos pa�ses menos desenvolvidos, com incid�ncia anual global de 500 mil novos casos e 50 mil mortes.¹

A LV se encontra em franca expans�o geogr�fica no Brasil, atingindo as cinco regi�es brasileiras, e a regi�o Nordeste vem representando a maioria dos casos notificados, seguida pela regi�o Norte, Sudeste, Centro-Oeste e a Sul.² No per�odo de 2001 a 2010 foram registrados 33.315 casos de LV no pa�s, com uma m�dia de 3.332 casos por ano. No mesmo per�odo ocorreram 2.287 �bitos, com letalidade de 6,9 %, sendo que a maior letalidade do per�odo foi registrada no ano de 2003 (8,5 %).³

A doen�a � primariamente uma zoonose, por ocorrer naturalmente entre animais. Por�m, pode acometer de maneira acidental o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmiss�o do parasito, transformando-se ent�o em uma antropozoonose.⁴ � uma enfermidade sist�mica que, se n�o tratada, pode evoluir para �bito em mais de 90 % dos casos, sendo considerada pela OMS como uma das prioridades dentre as enfermidades tropicais.⁵

No pa�s, os vetores transmissores s�o insetos denominados flebotom�neos, sendo que a principal esp�cie respons�vel pela transmiss�o da doen�a no Brasil � a Lutzomyia longipalpis.²

Em regi�o rural e de mata, os roedores e raposas s�o os principais reservat�rios do protozo�rio e fonte de infec��o para os vetores. O c�o � apontado como o principal reservat�rio dom�stico da LV nas regi�es periurbanas e urbanas devido � sua conviv�ncia estreita com o homem, � elevada ocorr�ncia de infec��es inaparentes e ao intenso parasitismo cut�neo. Independente da forma cl�nica da doen�a no c�o, ele tem se mostrado infectivo para o vetor.⁶ A enzootia canina tem precedido a ocorr�ncia de casos humanos e a infec��o em c�es tem sido mais prevalente do que no homem.²

No Brasil, at� a d�cada de 1980, a LV foi considerada uma enfermidade de transmiss�o silvestre, com caracter�sticas de ambientes rurais. Atualmente, al�m da preocupa��o com as �reas antes livres da doen�a e com a reemerg�ncia dos velhos focos end�micos, a aten��o em rela��o � sua ocorr�ncia recai sobre as mudan�as no seu padr�o de transmiss�o, cuja expans�o tem atingido cidades de m�dio e grande porte.⁷

As estrat�gias de controle da LV no pa�s, preconizadas pelo Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), est�o centradas no diagn�stico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, vigil�ncia e monitoramento canino com eutan�sia de c�es com diagn�stico sorol�gico ou parasitol�gico positivos, vigil�ncia entomol�gica, saneamento ambiental e controle qu�mico com inseticida de efeito residual e medidas preventivas direcionadas ao homem, ao vetor e ao c�o.⁴

Conforme o Minist�rio da Sa�de (MS), a LV em �rea urbana tem sido um desafio para os gestores de sa�de, principalmente pelo n�mero de pessoas expostas ao risco de se infectar, adoecer e morrer, como tamb�m pelas dificuldades operacionais em abranger toda extens�o da �rea de transmiss�o e, consequentemente, o alto custo que as a��es de controle acarretam.²

Considerando que a cidade de Montes Claros, Minas Gerais, � uma regi�o que apresenta intensa transmiss�o de LV em que as principais v�timas s�o as crian�as, torna-se importante o conhecimento sobre epidemiologia da doen�a na popula��o infantil do munic�pio.⁸

Neste contexto, este estudo teve como objetivo identificar o perfil epidemiol�gico dos casos de LV em crian�as residentes em Montes Claros, no per�odo de 2009 a 2011.

M�TODOS

Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem quantitativa, realizada por meio de uma investiga��o retrospectiva dos casos confirmados de LV em crian�as, no munic�pio de Montes Claros, MG, no per�odo de janeiro de 2009 a dezembro de 2011.

A popula��o estudada foi composta por 37 casos confirmados de LV na faixa et�ria de 0 a 12 anos. Segundo o MS, s�o casos da doen�a os pacientes notificados como suspeitos por apresentarem febre e esplenomegalia, associado ou n�o � hepatomegalia e confirmados atrav�s de crit�rio laboratorial ou cl�nico-epidemiol�gico.

O diagn�stico laboratorial � realizado atrav�s da coleta de sangue para exames sorol�gicos (imunofluoresc�ncia indireta/RIFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/ELISA), ou atrav�s da intradermorrea��o de Montenegro reativa. O aspirado de medula �ssea e do ba�o geralmente mostra presen�a do parasita. A RIFI e os ensaios imunoenzim�ticos s�o os mais utilizados no Brasil, sendo positivas dilui��es a partir de 1:80. Na presen�a de dados cl�nicos e laboratoriais, um teste sorol�gico reagente, refor�a o diagn�stico de LV. A intradermorrea��o de Montenegro torna-se positiva apenas ap�s a cura cl�nica na maioria dos pacientes em um per�odo de seis meses a tr�s anos ap�s o t�rmino do tratamento.⁴

Foram coletadas no Sistema Nacional de Agravos de Notifica��o (SINAN) as seguintes vari�veis constantes na ficha de notifica��o compuls�ria da LV: tipo de entrada, sexo, idade, zona de resid�ncia, sinais e sintomas e evolu��o dos casos.

Foi utilizada estat�stica descritiva (frequ�ncia simples), com aux�lio dos softwares Excel (vers�o Windows Vista) e Epi-Info (vers�o 3.5.1).

Os dados do estudo foram disponibilizados pelo Setor de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Sa�de de Montes Claros. Parecer de comit� de �tica em pesquisa n�o foi recomendado em raz�o de o estudo utilizar dados secund�rios, apresentando os resultados de forma agregada, garantindo o sigilo das informa��es individuais.

RESULTADOS

Segundo dados do SINAN, foram confirmados 67 casos de LV em humanos no munic�pio de Montes Claros, durante o per�odo de 2009 a 2011. O n�mero de crian�as correspondeu a 37 (55,22 %) desse total, sendo 36 (97,29 %) casos novos e 01 (2,71 %) recidiva, conforme mostra a tabela 1.

Das crian�as acometidas pela doen�a, 35 (94,59 %) eram origin�rias da zona urbana e duas (5,41 %) da zona rural, refor�ando que Montes Claros, a exemplo de outras localidades brasileiras, � um dos munic�pios onde a LV passou a ser uma endemia urbana.

Verificou-se maior frequ�ncia de notifica��es no sexo feminino (51,36 %) e a faixa et�ria entre 1 a 4 anos (54,05 %) foi a mais acometida pela doen�a. Dentre os sinais e sintomas cl�nicos apresentados pelas crian�as, os mais frequentes foram aumento do ba�o (100 %), febre (100 %), hepatomegalia (92 %) e palidez cut�nea (92 %). Os casos estudados manifestaram ainda, quadro infeccioso, emagrecimento, fraqueza, tosse e diarreia, edema, icter�cia e fen�menos hemorr�gicos (Figura 1).

No que se referem � evolu��o dos casos, 35 crian�as (94,59 %) tiveram cura e duas (5,41 %) evolu�ram para �bito.

Fonte: Sistema de Informa��o de Agravos e Notifica��es/SINAN. Setor de Vigil�ncia Epidemiol�gica/VE. Secretaria Municipal de Sa�de de Montes Claros/SMS-Moc. 2012.

DISCUSS�O

� considerada recidiva quando houver recrudescimento da sintomatologia, em at� 12 meses ap�s t�rmino do tratamento.⁹ Uma poss�vel explica��o para este fato pode estar relacionada � inefic�cia do tratamento, � diminui��o da capacidade de resposta do sistema imunol�gico da pessoa doente, al�m da presen�a de comorbidades associadas a LV.¹⁰

Montes Claros vivenciou, em passado recente, uma grave epidemia de LV, quando foram registrados 157 casos humanos no per�odo de 2002 a 2004, caracterizando o munic�pio como �rea de transmiss�o intensa com m�dia anual de 52,3 casos.¹¹ Em 2005, foi elaborado o primeiro projeto de intensifica��o das a��es de controle da LV na cidade, com o intuito de viabilizar as a��es preconizadas pelo MS. Por�m, apesar de todos os esfor�os para a implanta��o da metodologia recomendada, o controle desta endemia tem sido um desafio permanente � vigil�ncia em sa�de local, visto que a doen�a continua apresentando elevada incid�ncia no munic�pio. No per�odo de 2007 a 2009, foram notificados 95 casos da doen�a na cidade, sendo que o grupo et�rio entre zero e nove anos foi o mais acometido, representando 48,4 % dos casos registrados.⁸

Diversos fatores podem ter contribu�do para a dissemina��o da doen�a em Montes Claros. Clima e topografia favor�veis � prolifera��o do vetor, a alta taxa de preval�ncia canina, al�m da exist�ncia de muitas habita��es extremamente pobres, com defici�ncia de saneamento b�sico, e algumas �reas com ac�mulo de mat�ria org�nica s�o fatores favor�veis para a ocorr�ncia da LV na cidade.¹²

Avaliaram-se as atividades desenvolvidas pelo Programa de Controle da Leishmaniose Visceral em Montes Claros, no per�odo de 2007 a 2009, e verificaram que as medidas foram direcionadas para o controle do reservat�rio canino, controle do vetor, visitas de manejo ambiental e a atividades educativas em sa�de.⁸ Entretanto, os autores observaram in�meras dificuldades para a implementa��o das medidas, tendo em vista que os recursos humanos, materiais e financeiros n�o s�o suficientes para a execu��o das atividades de forma integrada e que possam atingir toda a �rea de risco de transmiss�o da doen�a da cidade.

A caracter�stica de prefer�ncia da LV pela popula��o infantil j� foi mostrado em v�rios estudos^10,13-18 e estimada em outra pesquisa, na qual, as crian�as menores de 10 anos apresentaram o risco de contrair LV em 109,77 vezes ao serem comparadas com indiv�duos acima desta idade. ¹⁹ Para os autores, a susceptibilidade desta faixa et�ria se deve, possivelmente, ao contato mais frequente das crian�as com animais, em compara��o com adultos, al�m disso, os escolares contam com as maiores taxas de car�ncia nutricional e t�m seu estado imunol�gico ainda em forma��o.

Foi observado tamb�m frequ�ncias mais elevadas em crian�as menores de 5 anos.^20,17-18 Em Belo Horizonte¹⁴, no Mato Grosso ²¹e no Mato Grosso do Sul¹⁵, as maiores incid�ncias da LV foram em crian�as menores de 1 ano. Destaca-se, neste estudo, a concentra��o de casos nessa faixa et�ria que, epidemiologicamente, sugere a proximidade precoce do ser humano com o vetor da doen�a em nosso meio, corroborando o estudo realizado em Montes Claros (MG), na qual, consistiu em um levantamento entomol�gico no munic�pio, de forma a observar que L. longipalpis foi a esp�cie predominante, tanto no intradomic�lio como no peridomic�lio, refor�ando a adaptabilidade do vetor a ambientes dom�sticos.¹²

Em rela��o ao g�nero, constatou-se neste trabalho que a LV acometeu, discretamente, mais o sexo feminino de forma a similarizar com outro trabalho encontrado.²⁰ Outros achados de literatura evidenciaram uma maior incid�ncia da LV na popula��o masculina.^10,15,17-19 Esta diferen�a entre g�neros n�o se d� em fun��o de maior susceptibilidade, mas provavelmente em fun��o de maior exposi��o aos vetores flebotom�neos, permanecendo sem explica��o cient�fica.¹⁶

As manifesta��es cl�nicas apresentadas pelas crian�as estudadas est�o em conson�ncia com os achados encontrados na literatura.^14,17,20,22 Segundo o MS, as complica��es mais frequentes da LV s�o de natureza infecciosa bacteriana, destacando-se: otite m�dia aguda, piodermites, infec��es dos tratos urin�rio e respirat�rio. As hemorragias s�o geralmente secund�rias � plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais comumente encontradas.⁴

Ao descrever as caracter�sticas cl�nicas, epidemiol�gicas e evolutivas das crian�as hospitalizadas por LV em centro de refer�ncia de Belo Horizonte, afirma-se que os fatores edema, sangramento ou icter�cia � admiss�o foram associados � maior letalidade da LV.¹⁴

A identifica��o precoce das caracter�sticas cl�nicas no primeiro atendimento ao paciente � de fundamental import�ncia para se reduzir a mortalidade por meio da institui��o de medidas terap�uticas e profil�ticas eficazes. Os autores ressaltam a necessidade de profissionais capacitados para o reconhecimento precoce da doen�a, bem como, o monitoramento cl�nico e laboratorial dos pacientes durante o tratamento da LV, a fim de identificar precocemente poss�veis complica��es.²²

O desfecho mais comum das crian�as acometidas pela doen�a nesta pesquisa foi a evolu��o para a cura (94,6 %). Duas crian�as evolu�ram para o �bito, sendo um caso em 2009 e outro em 2011. Em Campo Grande (MS), a letalidade em crian�as variou de 1 % a 3 %, na faixa et�ria de zero a nove anos¹⁵. Em outros estudos realizados em Belo Horizonte (MG) ¹⁴ e em Montes Claros (MG)²⁰ a frequ�ncia desse desfecho foi de 3,6 % e 3,9 %, respectivamente.

Conforme o MS, nos �ltimos dez anos, apesar dos recursos de tratamento intensivo e das rotinas estabelecidas para o tratamento espec�fico da LV, constatou-se aumento na letalidade da doen�a em diversas regi�es do pa�s, sendo que nos anos de 2001 a 2008, a letalidade atingiu, principalmente, os pacientes com faixa et�ria menor de 1 ano. Um dos principais fatores que contribuem para o aumento dessa letalidade � o diagn�stico tardio, portanto a identifica��o precoce dos pacientes que poder�o evoluir com gravidade � de fundamental import�ncia para reduzir a letalidade por meio da institui��o de medidas profil�ticas e terap�uticas oportunas.⁹

CONCLUS�O

Este estudo foi baseado em um banco de dados secund�rios que � alimentado por notifica��o de casos confirmados. As informa��es coletadas foram �teis para se conhecer melhor as caracter�sticas da LV na popula��o infantil de Montes Claros, que parece enfrentar um processo de endemiza��o urbana da doen�a, constituindo-se em um desafio da sa�de p�blica local.

Portanto, quanto menor a faixa et�ria, mais vulner�vel � o indiv�duo em se tratando da forma��o do sistema imune da crian�a. O per�odo de maior fragilidade e susceptibilidade quanto � forma��o de anticorpos � no primeiro ano de vida da crian�a. O mosquito transmissor da LV reside em habitat espec�fico na natureza. Quando este � destru�do, o vetor migra para as �reas adjacentes com o clima e as condi��es favor�veis para o seu desenvolvimento atingindo as zonas urbanas, bem como a popula��o alvo. Estes pressupostos convergem com os dados observados neste estudo.

H� que se produzir ainda mais conhecimento sobre o papel das diversas vari�veis que comp�em o cen�rio para a produ��o e manuten��o da doen�a na cidade. Espera-se que essa pesquisa possa fornecer subs�dios aos profissio�nais de sa�de, visando ao reconhecimento precoce da doen�a e a redu��o da mortalidade por este agravo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram n�o haver conflito de interesse.

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Aprobado: 2015-05-24.
Recibido: 2016-08-04.

Patrick Leonardo Nogueira da Silva. Universidade Estadual de Montes Claros/UNIMONTES. Montes Claros, MG, Brasil. Direcci�n electr�nica: nogueira_patrick@yahoo.com.br

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