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Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem na assistência ambulatorial ao paciente com úlcera venosa

Diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería en la asistencia ambulatoria al ​​paciente con úlcera venosa

Nursing Interventions, Diagnoses, and Results in Outpatient Care for Cases of Venous Ulcers

Glycia de Almeida Nogueira^1* http://orcid.org/0000-0002-2986-2427
Alessandra Conceição Leite Funchal Camacho² http://orcid.org/0000-0001-6600-6630
Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira² http://orcid.org/0000-0001-7494-7457
Rosimere Ferreira Santana² http://orcid.org/0000-0002-4593-3715
Carlos Roberto Lyra da Silva¹ https://orcid.org/0000-0002-4327-6272
Rachel da Silva Serejo Cardoso² https://orcid.org/0000-0002-7283-8086
Lívia da Silva Firmino dos Santos² http://orcid.org/0000-0003-1263-9584

¹Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
²Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil.

^*Autor para la correspondência: glycianog@yahoo.com.br

RESUMO

Introdução: A úlcera venosa é uma lesão cutânea que afeta o terço inferior das pernas, representando cerca de 70 % a 90 % dos casos de úlceras nos membros inferiores.
Objetivo: Identificar os principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem em pacientes ambulatoriais com úlcera venosa, de acordo com as classificações NANDA-I, NOC e NIC.
Métodos: Pesquisa descritiva, transversal, com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados no ambulatório de feridas de um hospital universitário do Rio de Janeiro, entre abril e maio de 2015. A população foi de 302 pacientes e a amostra composta por 20 pacientes com úlcera venosa. Para nortear a etapa de coleta de dados, foi adotado um protocolo validado por especialistas composto por três sessões.
Resultados: Foram encontrados 18 diagnósticos/resultados de enfermagem, com destaque para "Integridade tissular prejudicada/cicatrização de feridas: 2ª intenção" (100 %) e "Perfusão tissular periférica ineficaz/integridade tissular" (100 %), além de 45 atividades.
Conclusão: A identificação dos diagnósticos de enfermagem direciona o processo de assistência, favorece o planejamento de resultados e intervenções específicas e individualizadas que suprem as necessidades humanas afetadas desses individuos.

Palavras chave: enfermagem; úlcera varicosa; processo de enfermagem; cuidados de enfermagem.

RESUMEN

Introduction: A venous ulcer is a skin lesion that affects the lower third of the legs, accounting for about 70-90% of cases of ulcers in the lower limbs.
Objective: To identify the main nursing interventions, diagnoses, and results in outpatients with venous ulcers, according to the NANDA-I, NOC and NIC classifications.
Methods: Descriptive and cross-sectional research, with a quantitative approach. The data were collected at the wound outpatient clinic of a University Hospital in Rio de Janeiro, between April and May 2015. The population was 302 patients and the sample consisted of 20 patients with venous ulcers. To guide the data collection stage, we adopted a protocol already validated by experts and consisting of three sessions.
Results: 18 nursing diagnoses/nursing results were found; the significant ones were impaired tissue integrity/wound healing (second intention) (100%) and ineffective peripheral tissue perfusion/tissue integrity (100%), as well as 45 activities.
Conclusion: The identification of nursing diagnoses directs the nursing care process, ad favors the planning of results and specific and individualized interventions that meet the affected human needs of these individuals.

Keywords: nursing; varicose ulcer; nursing process; nursing care.

Recibido: 07/05/2019
Aceptado: 23/01/2020

INTRODUÇÃO

A Úlcera Venosa (UV), é uma lesão cutânea que acomete o terço inferior das pernas, representando cerca de 70 % a 90 % dos casos de úlceras nos membros inferiores. Essa lesão está associada à Insuficiência Venosa Crônica que engloba qualquer alteração morfológica ou funcional do sistema venoso.⁽¹⁾

A prevalência de úlceras venosas varia entre os estudos, devido à heterogeneidade dos métodos diagnósticos e as características epidemiológicas da amostra. É considerada um problema de saúde pública, uma vez que já se prevê que 1 % da população adulta terá úlcera de perna em algum momento de sua vida. Essa condição afeta 3,6 % das pessoas com mais de 65 anos.⁽²⁾

A úlcera venosa gera impactos físicos e psicossociais, como por exemplo, dor, deambulação prejudicada, baixa autoestima, limitações nas atividades domésticas, de lazer, no trabalho e na vida social. Por isso, as pessoas acometidas com esta doença necessitam de assistência integral e resolutiva, com vista ao restabelecimento da saúde e seu retorno às atividades cotidianas.⁽³⁾

A importância de um atendimento adequado a esta população, nos reporta à adoção de uma metodologia assistencial e, portanto, ao Processo de Enfermagem (PE) compreendido como um instrumento ou modelo metodológico que favorece o cuidado, assim como, organiza as condições necessárias para que o cuidado seja realizado.^(4,5)

Visto a partir dessa perspectiva, o Processo de Enfermagem determina a existência de alguns elementos que lhe são inerentes como a habilidade em formular diagnósticos, descrição dos resultados alcançados e a escolha de intervenções mais adequadas para cada situação, constituindo assim, uma prática baseada em evidência.⁽⁶⁾

O levantamento dos diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem em populações específicas possibilita o conhecimento das respostas humanas alteradas, contribuindo para o alcance de uma assistência de qualidade. Diversos autores têm se preocupado em identificar os diagnósticos, resultados e/ou intervenções de enfermagem em grupos específicos, como, por exemplo, idosos com insuficiência cardíaca, pacientes com feridas crônicas, pacientes de clínica cirúrgica, de clínica oncológica, idosos, etc.^(6,7,8,9,10)

A utilização dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I possibilita a identificação dos problemas do paciente com vistas ao restabelecimento e à promoção da saúde.⁽¹¹⁾ Por sua vez a classificação da intervenção de enfermagem - Nursing Interventions Classification (NIC) descreve os tratamentos executados por enfermeiros para melhorar os resultados dos pacientes,⁽¹²⁾ e a classificação do resultado de enfermagem - Nursing Outcomes Classification (NOC) são estados reais, comportamentos ou percepções individuais, familiares ou comunitárias que podem ser mensurados no decorrer de uma resposta a uma ou mais intervenções.⁽¹³⁾

Nota-se, então, a importância da identificação dos diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para subsidiar uma assistência diferenciada, adequada às necessidades individuais de cada paciente pautada no raciocínio clínico e tomada de decisão.

Assim, estabeleceu-se a seguinte questão de pesquisa: quais são os diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem de pacientes com úlcera venosa de acordo com as classificações NANDA-I, NOC e NIC?

O objetivo do estudo foi identificar os principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem em pacientes ambulatoriais com úlcera venosa, de acordo com as classificações NANDA-I, NOC e NIC.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal, com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados no ambulatório de um hospital universitário em Niterói/RJ no período de abril e maio de 2015.

A população atendida foi de 302 pacientes. Para determinação da amostra da pesquisa foram incluídos todos os pacientes da população que atenderam aos critérios de inclusão estabelecidos. São eles: ser maior de 18 anos, de ambos os sexos, portadores de úlcera venosa e comparecimento a cinco ou mais consultas de enfermagem. Foram excluídos pacientes com distúrbio psiquiátrico e pacientes grávidas. Assim, a amostra deste estudo foi de 20 pacientes com feridas de etiologia venosa.

Para nortear a etapa de coleta de dados, foi adotado um protocolo já validado composto por três sessões. A sessão I continha variáveis sociodemográficas e clínicas que foram avaliadas segundo os padrões funcionais de saúde, propostos por Gordon, presentes na Taxonomia II da NANDA-I. A sessão II apresenta os Diagnósticos de Enfermagem compostos por título, fatores relacionados e características definidoras, além dos Resultados de Enfermagem (NOC) com seus respectivos títulos e indicadores. E a sessão III contempla as Intervenções de Enfermagem (NIC) por meio de suas atividades.

Os diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem levantados foram identificados nos clientes por meio de entrevista, exame físico e consulta em prontuário em um único momento, com duração média de uma hora.

Na análise dos dados foram utilizados elementos da estatística descritiva, tais como, frequência absoluta e relativa.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais em pesquisa envolvendo seres humanos e obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense com número do parecer consubstanciado 826.043 (CAAE- 35030514.3.0000.5243).

RESULTADOS

Fizeram parte do estudo 13 (65 %) pacientes do sexo feminino e sete (35 %) do sexo masculino, com idade média de 64 anos. A maioria dos indivíduos se autodeclarou negra 12 (60 %), possuía o ensino fundamental incompleto nove (45 %), residia na cidade de São Gonçalo 11 (55 %), com presença de água encanada 16 (80 %) e esgoto encanado 18 (90 %). (Tabela 1)

Foram identificados 18 diagnósticos (NANDA-I)/resultados de enfermagem (NOC), porém os mais prevalentes foram: integridade tissular prejudicada/cicatrização de feridas: 2ª intenção (100 %), perfusão tissular periférica ineficaz/integridade tissular (100 %), risco de integridade da pele prejudicada/integridade da pele (90 %), dor crônica/controle da dor (80 %), nutrição desequilibrada mais do que as necessidades corporais/conhecimento: controle do peso (65 %), integridade da pele perilesional prejudicada/cicatrização de feridas: 2ª intenção (55 %), ansiedade/nível de ansiedade (45 %), distúrbio da imagem corporal/imagem corporal (45 %) e deambulação prejudicada/mobilidade (40 %). Os demais diagnósticos podem ser observados na Tabela 2.

No Quadro 1, encontra-se as atividades da NIC de acordo com os domínios e categorias diagnósticas da NANDA-I encontrados em pacientes com úlcera venosa. Observou-se que na categoria da Integridade tissular prejudicada e Perfusão tissular periférica ineficaz as atividades propostas pela NIC estiveram presentes em quase todos os participantes.

DISCUSSÃO

O processo de enfermagem favorece o cuidado e a organização das condições necessária para que ele seja realizado com qualidade e eficiência. Os sistemas de classificação de enfermagem possibilitam o cuidado em uma linguagem única e padronizada, a melhora da comunicação e da qualidade das documentações, além de proporcionar visibilidade ao trabalho do enfermeiro.⁽⁵⁾

Observou-se neste estudo que os diagnósticos e seus respectivos resultados de enfermagem: "Integridade tissular prejudicada/Cicatrização de feridas: 2ª intenção" e "Perfusão tissular periférica ineficaz/Integridade tissular" são comumente identificados em pacientes com úlcera venosa, relacionando-se a profundidade da lesão e a diminuição da circulação para a periferia tendo como causa a hipertensão venosa que provoca alterações na microcirculação e danos nas paredes dos vasos. Pesquisas similares também destacam estes diagnósticos como os mais prevalentes.^(14,15)

As intervenções de enfermagem relacionadas aos diagnósticos/resultados de enfermagem mencionados anteriormente são: preparação do leito da lesão, limpeza da lesão com soro fisiológico 0,9 %, medição do leito da lesão, documentação do local, do tamanho e do aspecto da lesão, gestão dos produtos a aplicar no leito e na pele perilesional, aplicação da terapia compressiva, elaboração de um plano de exercício físico e orientações para o cliente sobre os procedimentos de cuidado com a ferida são atividades de enfermagem fundamentais para o adequado tratamento das lesões tissulares.^(14,16)

O diagnóstico/resultado de enfermagem "Integridade da pele perilesional prejudicada/Cicatrização da ferida: 2ª intenção" é um diagnóstico/resultado que suscita intervenções de enfermagem na prática clínica. Os sinais inflamatórios nas bordas e área perilesional indicam presença de infecção, já a maceração se deve a exposição prolongada da pele a fluidos, sendo um sinal de alerta quanto à cobertura utilizada, nível deficiente de autocuidado ou do cuidado profissional.⁽¹⁶⁾

Em um estudo⁽¹⁷⁾ realizado na unidade de saúde municipal de Ribeirão Preto-SP, a maioria dos pacientes apresentava pele perilesional fina, brilhante, descamativa, com hipertermia e hiperemia. Evidencia-se com isso, a relevância da avaliação do enfermeiro quanto a utilização do curativo ideal que deve proporcionar impermeabilidade à água e outros fluidos, promover um ambiente úmido, manter temperatura adequada, proteger a ferida contra traumas mecânicos e infecções e limitar os movimentos dos tecidos ao redor da ferida.⁽¹⁸⁾

Outro diagnóstico/resultado de enfermagem importante é "Risco da integridade da pele prejudicada/Integridade da pele" tendo como fatores desencadeantes o ressecamento, prurido, umidade, mudanças no turgor e pigmentação da pele, extremos de idade, hipertermia e circulação prejudicada, características estas, que favorecem o surgimento de novas lesões. Pesquisas similares também identificaram este diagnóstico em indivíduos que apresentam feridas associadas à circulação prejudicada.⁽⁶⁾

Nesse sentido, vislumbra-se a necessidade de intervenções de enfermagem a fim de desenvolver orientação junto a essa clientela, com foco na prevenção da perda da integridade da pele e suas complicações. Entre as medidas preventivas, destacam-se o abandono do tabagismo e etilismo, aumento da ingesta hídrica e hidratação da pele.⁽¹⁵⁾

A Dor crônica/Controle da dor é um diagnóstico/resultado de enfermagem que gera como consequência alteração do sono e desconforto físico e emocional. A dor é um sintoma frequente e sua prevalência varia entre 80 % e 96 % nesse grupo de pessoas, e ainda, pode influenciar negativamente na cicatrização, pois o estímulo doloroso está associado à liberação de mediadores inflamatórios, que potencialmente reduzem a reparação e a regeneração do tecido.⁽¹⁹⁾ Entretanto, estudo internacional constatou que os pacientes que faziam uso de terapia compressiva e receberam orientação para elevação dos membros inferiores, apresentaram menor intensidade da dor e menor impacto nas atividades diárias.⁽²⁰⁾

Como bem colocam algumas pesquisas,^(21,22) a dor crônica é um agravante que limita a deambulação, e nesta pesquisa os sujeitos apresentaram o diagnóstico e resultado de enfermagem "Deambulação prejudicada/mobilidade". Isso significa que a diminuição ou ausência da dor pode gerar um conforto ao paciente e assim, permitir que o mesmo consiga caminhar com mais facilidade. E uma das atividades que a NIC sugere é o encorajamento ao repouso e orientação quanto aos auxiliares da deambulação.

Outro diagnóstico/resultado de enfermagem relevante no processo de reparação tecidual foi "Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais/Conhecimento: controle do peso". Tal diagnóstico está relacionado à ingestão excessiva de nutrientes que acarretam excesso de peso e consequentemente prejudicam a cicatrização decorrente do comprometimento da circulação sanguínea e da hipoventilação que reduzem a perfusão de oxigênio e nutrientes nos tecidos.⁽²³⁾

A avaliação nutricional tem como propósito determinar as melhores possibilidades de intervenção nutricional levando em consideração fatores socioeconômicos, educacionais e psicoemocionais. Os enfermeiros devem atuar junto a esta clientela incentivando a adoção de mudanças para promover um estilo de vida mais saudável, incluindo auxiliá-los a superar os obstáculos relacionados com modificações na dieta, prática de exercícios físicos regulares e prevenção de agravos à saúde.^(23,24)

O diagnóstico de enfermagem e seu respectivo resultado "Ansiedade/Nível de Ansiedade" apresentou-se frequente nesta e em outra pesquisa.⁽²⁵⁾ Trata-se de um achado coerente com as circunstâncias vividas por esses pacientes, dado a dor, o odor e o aumento do tempo de cicatrização devido a cronicidade da doença. Estudo sobre a prevalência de ansiedade e depressão em 190 pacientes com úlceras venosas crônicas através da Escala Hos­pitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) identificou que 52 (27 %) pacientes apresentaram depressão e 50 (26 %) foram classificados como ansiosos. Os dois sintomas que estavam associados com ansiedade e depressão foram dor e odor.⁽²⁶⁾

Estudos revelam um aumento na quantidade de pacientes com o diagnóstico de Ansiedade, por isso este sentimento dever ser foco da atenção do enfermeiro, que precisa intervir oferecendo oportunidade ao paciente e seus familiares de compartilhar sentimentos, proporcionar uma atmosfera que promova calma e relaxamento, transmitir atitude isenta de julgamento, ouvir com atenção e explicar o plano de tratamento proposto com o intuito de oferecer segurança e tranquilidade.^(14,25)

O sofrimento vivenciado por esses pacientes também estão relacionados ao diagnóstico/resultado de enfermagem "Distúrbio da Imagem corporal/Imagem Corporal" que reflete uma visão distorcida do próprio corpo levando ao afastamento do convívio social. Em um estudo realizado com pacientes que apresentavam ferida crônica objetivou-se identificar as experiências construídas pelas pessoas com úlcera venosa, no processo de conviver com esta condição crônica. A maioria relatou sentir-se constrangida, discriminadas com distúrbio da autoimagem e com vergonha da sua lesão, passando a vestir roupas que cubram os membros inferiores. Há também influência nas relações conjugais, na qual a vergonha e o aspecto da lesão influenciam e podem levar ao término de relacionamentos.⁽²⁶⁾

A compreensão do sofrimento das pessoas, nesse caso específico, permite assumir no cuidado um tratamento digno e humanizado, para tanto a intervenções indicadas contribuem para a sua autopercepção assim como, identificar os efeitos e influências a serem trabalhados como medida interventiva capaz de viabilizar a adaptação a esta nova condição e estimular o desenvolvimento das capacidades individuais de enfrentamento, por meio do relacionamento terapêutico.⁽²⁷⁾

Nesse sentido, a utilização dos sistemas de classificação permite o conhecimento completo e detalhado do paciente com úlcera venosa pelo enfermeiro, garantindo maior resolutividade ao tratamento, que representa um desafio as práticas profissionais, não só pela questão financeira para o sistema de saúde e para o indivíduo, mas pelo impacto biopsicossocial das úlceras venosas.

Podem ter constituído limitação do estudo o número relativamente pequeno de pacientes incluídos, diante do fluxo de atendimento ambulatorial e a falta de randomização ou cálculo amostral.

Em conclusão, o estudo demonstrou que a identificação dos diagnósticos de enfermagem direciona o processo de cuidado do enfermeiro, favorecendo o planejamento dos resultados e intervenções especificas e individualizadas que suprem as necessidades humanas afetadas desta clientela.

Diante da complexidade dos cuidados necessários aos pacientes com úlcera venosa, o enfermeiro assume papel estratégico no processo de promoção, manutenção e recuperação da saúde ao despertar nesse profissional a necessidade e importância de fazer uso dos sistemas de classificação, sendo possível conferir um cuidado integral e maior poder clínico ao enfermeiro.

Estudos futuros poderão ser aplicados em amostras ampliadas e em múltiplos cenários para validação dos desfechos, contribuindo com o conhecimento no que se refere à ligação entre as terminologias NANDA-I-NOC-NIC, vislumbrando um atendimento personalizado e sistematizado, além de disponibilizar aos enfermeiros informações relevantes para a construção e implementação de protocolos específicos voltados para esta clientela na rede pública de saúde.

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Conflito de interesses

Não há conflito de interesses.

Contribuições dos autores

Glycia de Almeida Nogueira: Responsável por todos os aspectos do estudo, assegurando as questões de precisão ou integridade de qualquer parte do estudo.

Alessandra Conceição Leite Funchal Camacho: Contribuições substanciais para a concepção ou desenho do estudo; ou a aquisição, análise ou interpretação de dados do estudo.

Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira: Contribuições substanciais para a concepção ou desenho do estudo; ou a aquisição, análise ou interpretação de dados do estudo.

Rosimere Ferreira Santana: Contribuições substanciais para a concepção ou desenho do estudo; ou a aquisição, análise ou interpretação de dados do estudo.

Carlos Roberto Lyra da Silva: Elaboração e revisão crítica do conteúdo intelectual do estudo; Aprovação da versão final do estudo a ser publicado.

Rachel da Silva Serejo Cardoso: Contribuições substanciais para a concepção ou desenho do estudo; ou a aquisição, análise ou interpretação de dados do estudo.

Lívia da Silva Firmino dos Santos: Contribuições substanciais para a concepção ou desenho do estudo; ou a aquisição, análise ou interpretação de dados do estudo.

Todos los autores aprobaron la versión final del artículo.

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