Intervenciones enfermeras en el abordaje de las quemaduras

María Dolores Guerra-Martín; Paula Lloria Cascales; Vicente Fernández-Rodríguez

Intervenciones enfermeras en el abordaje de las quemaduras

Artículo revisión

Intervenciones enfermeras en el abordaje de las quemaduras

Nursing interventions in the approach to burns

María Dolores Guerra-Martín^1* http://orcid.org/0000-0002-1409-1287
Paula Lloria Cascales¹ http://orcid.org/0000-0002-5375-1794
Vicente Fernández-Rodríguez¹ http://orcid.org/0000-0002-0682-150X

¹Universidad de Sevilla. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Andalucía, España.

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: guema@us.es

RESUMEN

Introducción: Las quemaduras están consideradas como uno de los traumatismos más severos y complicados que existen, debido a las consecuencias físicas y psicológicas que provocan en los pacientes. Las intervenciones de enfermería van encaminadas a realizar un tratamiento eficaz, basado en el conocimiento y juicio clínico, para favorecer el resultado esperado del paciente.
Objetivo: Analizar las intervenciones enfermeras más eficaces para el abordaje de las quemaduras.
Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica sistemática con análisis de contenido de los documentos. Las bases de datos consultadas fueron: PubMed, CINAHL, Scopus, Dialnet, Cuiden plus, IME y MEDES. Los criterios de inclusión fueron: Artículos de investigación sobre el tópico de estudio, publicados entre 2011-2016 y con acceso a texto completo. Los descriptores fueron: Quemaduras, terapéutica, y atención de enfermería. Las estrategias iniciales de búsquedas identificaron un total de 216 resultados y finalmente se seleccionaron 18 estudios.
Conclusiones: Se encontraron intervenciones de enfermería eficaces para el tratamiento y cuidado de las quemaduras, unas encaminadas al manejo del dolor, otras para el cuidado de la herida ocasionada por la quemadura y otras dirigidas hacia los cuidados de la piel. Para las complicaciones se mostraron eficaces la reanimación y movilización temprana y la terapia nutricional.

Palabras clave: Quemaduras; terapéutica; atención de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Burns are considered one of the most severe and complicated injuries due to the physical and psychological consequences they cause in patients. Nursing interventions are aimed at an effective treatment, based on knowledge and clinical judgment, to favor the expected outcome of the patient.
Objective: To analyze the most effective nursing interventions for the treatment of burns.
Methods: A systematic bibliographic review was carried out with a content analysis of the documents. The databases consulted were PubMed, CINAHL, Scopus, Dialnet, Cuiden plus, IME and MEDES. The inclusion criteria were: Research articles on the topic of study, published 2011-2016 and with full text access. The descriptors were: Burns, Therapeutics, and Nursing Care. The initial search strategies identified a total of 216 results and finally 18 studies were selected.
Conclusions: Effective Nursing interventions were found for the treatment and care of burns. Some aimed at the management of pain, others for the care of the wound caused by the burn, others aimed at the care of the skin. Complications were shown to be effective, early resuscitation and mobilization, and nutritional therapy.

Keywords: Burns; therapeutics; nursing care.

Recibido: 08/01/2017
Aprobado: 03/10/2017

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son debidas a un traumatismo físico o químico que provoca la desnaturalización de las proteínas tisulares, lo que pueden generar desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Este fenómeno produce tres efectos: Pérdida de líquidos, pérdida de calor y pérdida de la barrera frente a los microorganismos.⁽¹⁾

El agente causal de las quemaduras puede ser térmico, químico, eléctrico, por radiación, agentes mecánicos o congelación.⁽²⁾Tienen su lugar de origen, principalmente, en el ámbito doméstico, tanto en niños como en adultos, y son causadas, fundamentalmente, por llamas o líquidos calientes.⁽³⁾

En Europa, se estima que unas 300 personas de cada 100 000 precisan asistencia médica por quemaduras. Estas ocupan el cuarto lugar dentro de los problemas de salud en el mundo. Ascendiendo a unas 300 000 las personas que mueren al año en el mundo debido a las quemaduras, aunque dicha mortalidad ocurre más en los países de ingresos medios y bajos. Los hombres adultos, los niños menores de 5 años y los ancianos son los grupos poblacionales de mayor riesgo.⁽³⁾

Según la Organización Mundial de la Salud, las quemaduras provocan 265 000 muertes al año aproximadamente y son una de las principales causas de morbilidad, con hospitalización prolongada, desfiguración y discapacidad, lo que genera estigmatización y rechazo, además de un coste económico elevado. En año 2000, el coste de la atención de quemaduras pediátricas en Estados Unidos superaron los 211 millones de dólares. En 2007, los costes hospitalarios en Noruega superaron los 10,5 millones de euros.⁽⁴⁾

Las quemaduras representan un porcentaje importante de la totalidad de los accidentes domésticos en varios países de Latinoamérica. Según la Asociación Argentina de Quemaduras, la incidencia de estos accidentes en Argentina es de cinco por cada 1000 habitantes al año, ascendiendo a unas 190 000 personas las que sufren quemaduras cada año.⁽⁵⁾ En Cuba, las quemaduras se han mantenido entre las cinco primeras causas de muerte por accidentes a partir del primer año de vida y hasta la adultez. Específicamente en la población infantil, constituyen un grave problema, pues el riesgo de morir es mayor que en el adulto y muchas veces dejan secuelas que pueden causar afectaciones psíquicas, sociales y laborales durante toda la vida.⁽⁶⁾

Las intervenciones de enfermería se definen como todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realizan los profesionales de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente.⁽⁷⁾ Dichos profesionales realizan el abordaje terapéutico de pacientes quemados, con el hándicap de la existencia de una gran gama y variedad de técnicas, apósitos y cremas, entre otros, para el tratamiento de las quemaduras.⁽¹⁾ Por ello, el objetivo de este trabajo es analizar las intervenciones de enfermería más eficaces para el tratamiento y cuidado de las quemaduras.

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica sistemática que se justifica por la necesidad de recopilar la información necesaria sobre la temática de estudio.⁽⁸⁾ Se siguieron las directrices del Manual Cochrane⁽⁹⁾ y se realizó análisis de contenido de los documentos. Las bases de datos consultadas fueron: PubMed, CINAHL, Scopus, Dialnet, Cuiden plus, IME y MEDES.

Los criterios de inclusión fueron: Artículos de investigación sobre el tópico de estudio, periodo de publicación entre los años 2011-2016 y acceso a los estudios a texto completo. El periodo de estudio fue durante los meses de abril-julio de 2016.

La estrategias de búsquedas fueron, en español: quemad* Y (terapeut* O terapia* O tratamiento* O cura*) Y [(atencio* enfermer*) O (cuidado* enfermer*) O enfermer*) y en inglés: *burns AND (therapeutic* OR treatment* OR therap*) AND ((nurs* care) OR (nurs* care management*) OR nurs*)]. Se utilizaron los operadores booleanos "AND" en inglés e "Y" en español y para los términos relacionados o sinónimos "OR" en inglés y "O" en español. Para localizar términos derivados a partir de la raíz de la palabra, se utilizó el truncamiento (*).⁽¹⁰⁾

En cuanto al proceso de cribado que se siguió para seleccionar los artículos, en primer lugar, se localizaron los estudios siguiendo las estrategias de búsquedas mencionadas. En segundo lugar, se realizó una lectura crítica de los resúmenes, títulos y palabras clave, se descartaron los artículos duplicados y los que no fueran concordantes con el tópico de estudio. En tercer lugar, se realizó lectura crítica de los artículos a texto completo, descartando aquellos que no cumplieran los criterios de inclusión.

Para el proceso de extracción de la información, se elaboró una tabla de extracción de datos donde se detallaron las características de los estudios seleccionados. Se recogieron los siguientes datos: Autor/es y año, objetivo/s, tipo de estudio, metodología, periodo, muestra y país, y los principales hallazgos o resultados relacionados con el tópico de estudio.

Además, se localizaron los factores de impacto de las revistas en el año de publicación de los artículos, que sirvió como indicador de calidad de estos. En concreto, se buscaron los factores de impacto Journal Citation Reports y Scimago Journal Ranking.

DESARROLLO

Proceso de selección de artículos

Las estrategias iniciales de búsquedas identificaron un total de 216 resultados, que tras sucesivos cribados, finalmente se seleccionaron 18 artículos. En la figura 1 se representa el proceso de selección de los mismos.

Características de los pacientes con quemaduras

En sus estudios, distintos autores hacen referencia a niños quemados, cuya edad no supera los siete años de edad.^{(11,12,13,14,15)}En cambio, otros autores hacen referencia a pacientes que tienen una edad media, de aproximadamente unos 35 años.^{(14,16,17,18,19,20,21,22,23,24)}

En referencia al sexo, la mayoría de los autores coincide en que mayormente los pacientes con quemaduras son hombres,^{(11,12,13,15,16,17,18,19,20,21,23,24,25,26,27)} salvo en un estudio.⁽¹⁹⁾ Sin embargo, en otros estudios no hacen mención al sexo.^(22,26)

Solo en un estudio mencionan, dentro de las características, la etnia de los pacientes, siendo mayor la incidencia de estas lesiones en la caucásica.⁽²¹⁾ También en un único estudio se menciona que la mayoría de las quemaduras se produjeron en el ámbito doméstico.⁽¹⁴⁾

Distintos autores mencionan que la causa térmica fue la más común y provocó las quemaduras, debido a sólidos o líquidos calientes que entraron en contacto con la piel.^{(11,12,14,18,19,20,22,23)}Por otra parte, otros autores distinguen otras causas, como inhalatorias⁽¹⁶⁾ o por quemaduras químicas.⁽¹⁷⁾

Respecto a la superficie corporal quemada media en los pacientes pediátricos, esta no supera el 9 %. En pacientes adultos, la superficie corporal quemada media está en torno al 20 %. ^(11,15)En otros estudios no hacen referencia a la superficie quemada.^{(17,18,21,24)}

En distintos estudios se plantea que la zona más afectada del cuerpo por quemaduras son las extremidades superiores,^{(12,14,17,19,25)} la cara^(23,24) o el tronco.⁽²⁰⁾

Respecto a la estancia hospitalaria media de los pacientes quemados, esta suele ser aproximadamente de unas dos semanas.^{(14,15,16,17,19,21,22)}

Problemas y complicaciones de los pacientes con quemaduras

En cuanto a los problemas que tienen los pacientes con quemaduras, distintos autores identifican la aparición del dolor durante todo el procedimiento terapéutico.^{(12,20,23,25,26,27)}

Las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia en el transcurso de una quemadura, son las respiratorias, como por ejemplo neumonía, síndrome del distrés respiratorio, edema pulmonar.^{(21,22,24,28)} Otros autores, añaden como principal complicación el síndrome compartimental abdominal,⁽²²⁾ complicaciones hematológicas⁽²¹⁾ y las infecciones del tracto urinario.⁽²⁸⁾

Por otro lado, distintos autores hacen referencia a otras complicaciones en concreto, a la infección de la herida,^{(13,15,18,23)} al estreñimiento⁽¹³⁾ y al aumento de secreciones.⁽²³⁾

Eficacia de las intervenciones en los pacientes con quemaduras

Para el manejo del dolor durante los procedimientos terapéuticos en las quemaduras, diversos autores indican el uso mayoritario de analgésicos como la morfina, considerada más eficaz para disminuir el dolor en las quemaduras de segundo grado.^(11,25,26) Otros autores mencionan como más eficaz el uso combinado de analgésicos con ansiolíticos para paliar el dolor⁽¹²⁾ y el uso de paracetamol en lesiones menores.⁽¹¹⁾

Con respecto al cuidado de la herida ocasionada por la quemadura, algunas de las intervenciones más eficaces son el desbridamiento quirúrgico,^{(15,17,18,25)}también, el desbridamiento mediante ducha de arrastre.⁽¹⁸⁾ Otros autores añaden el desbridamiento enzimático en lesiones de espesor parcial-total como primer paso del tratamiento, pero debido a diversas complicaciones que aparecen en el transcurso del tratamiento, se precisa finalmente el desbridamiento quirúrgico con injerto de piel.⁽²⁵⁾ En un estudio se menciona el desbridamiento quirúrgico unido al injerto de piel.⁽¹³⁾

En relación a los cuidados de la piel mediante el uso de pomadas, en un estudio comparan sulfadiazina argéntica con un gel hidrosoluble, planteando que el uso del gel hidrosoluble es mejor ya que se necesita menor tiempo y personal durante la curación y el dolor percibido por los pacientes también es menor.⁽²⁶⁾ En otro estudio, comparan el uso de la pomada sulfadiazina argéntica frente a colagensa, siendo esta última más eficaz en el tratamiento de las quemaduras debido a que la cura se realiza de manera más limpia y más distante en el tiempo, el dolor percibido por los pacientes es menor y es más rentable. En dicho estudio, se refiere que en ocasiones se debe emplear como coadyuvante de la colagenasa un agente antimicrobiano, planteando como más eficaz, en este caso, poliximina.⁽¹⁵⁾ En cambio, en otro estudio que comparan el uso de olea frente al acetato de mafenida, los resultados no presentaron diferencias significativas.⁽¹⁸⁾

En otro estudio que compara el uso de dos apósitos, para saber cuál es el de mejor elección en el tratamiento de quemaduras, si Hidrofibra de hidrocoloide (Aquacel Plata) o un apósito de plata nanocristalino (Acticoat), se establece que el primero es más eficaz, ya que presenta mayor facilidad de uso y a los pacientes les genera menor dolor durante las curas.⁽²⁰⁾

El uso de irrigación es otro método utilizado para el cuidado de las quemaduras.^(11,17) Se plantea el agua como principal agente de irrigación, utilizando además mantas de enfriamiento para cubrir la herida.⁽¹¹⁾ Además, se plantea el uso del agua en irrigación continua como más eficaz que el uso de paquetes de gasas húmedas sobre la quemadura.⁽¹⁷⁾

Para la resolución de las complicaciones que surgen como consecuencia de las quemaduras, se plantea la reanimación temprana o intubación precoz, ya que reducen las complicaciones respiratorias mediante el uso de soporte ventilatorio, intubación respiratoria, ventilación mecánica, traqueostomía y broncoscopia, además, se observa que muchos de los pacientes que necesitan este apoyo respiratorio presentan lesiones inhalatorias.^{(16,21,22,24)}

Distintos autores identifican que la utilización de probióticos en pacientes con quemaduras reduce la infección y el tiempo de cicatrización, aunque produce flatulencias como efecto secundario.⁽¹³⁾ Con la movilización temprana de pacientes quemados, se reducen complicaciones respiratorias, pulmonares y vasculares, así como el tiempo de ventilación mecánica.⁽²¹⁾ Otros autores plantean que el uso del gluconato de clorhexidina en baños es eficaz para reducir infecciones del tracto urinario, torrente sanguíneo y neumonía presentes en pacientes quemados.⁽²⁸⁾

En diversos estudios se plantea la terapia nutricional enteral como eficaz durante el tratamiento en pacientes con lesiones inhalatorias.^(13,16) En este sentido, otros autores centran su estudio en el aporte calórico necesario en los pacientes quemados, determinando que con respecto al tiempo que transcurre desde la lesión, el aporte requerido disminuye, con una variación de 172 a 930 kcal.⁽¹⁶⁾

En cuanto a las limitaciones de esta revisión, se ha encontrado una heterogeneidad en las características de los estudios seleccionados, aunque diferentes autores consideran este hecho como una fuente de aportación de datos que son valiosos para la investigación, siempre y cuando se traten de manera metódica,^(9,29) tal y como se ha hecho en esta revisión. Otra limitación es el hecho de no haber utilizado una herramienta para la evaluación de la calidad de los estudios,⁽³⁰⁾ lo que se ha intentado solventar consultando los factores de impacto de las revistas. En este sentido, solo dos no tenían factor de impacto JCR ni SJR, estas son Emergency con el artículo de Aksoy y otros (2014)⁽¹⁴⁾ y BMC Dermatology con el de Cordts y otros (2016).⁽²⁵⁾

CONCLUSIONES

Se encontraron intervenciones de enfermería eficaces para el tratamiento y cuidado de las quemaduras. Algunas estaban encaminadas al manejo del dolor mediante analgésicos, otras para el cuidado de la herida ocasionada por la quemadura mediante desbridamiento y otras dirigidas hacia los cuidados de la piel mediante el uso de pomadas, apósitos e irrigación. Para las complicaciones, se mostraron eficaces, la reanimación, la movilización temprana y la terapia nutricional.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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