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ARTÍCULO ORIGINAL
Preditores para o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem em pacientes transplantados renais
Predictors for Establishing Nursing Diagnosis in Kidney Transplant Patients
Predictores para el establecimiento de diagnósticos de enfermería en pacientes con trasplante renal
Richardson Augusto rosendo da Silva
Vinicius Lino de Souza Neto
Bárbara Coeli Oliveira da Silva
Cristiane da Costa Silva
Olga Priscilla Gonçalves
Maiara Menezes Reis
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Brasil.
RESUMO
Introdução:
Atualmente a Doença Renal Cônica (DRC) é um problema de saúde
mundial, no Brasil atinge mais de 90 mil pessoas.
Objetivo:
Identificar os preditores para o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem
em pacientes transplantados renais.
Métodos:
Estudo transversal realizado com 84 pacientes em um hospital da região
Nordeste do Brasil por meio de um roteiro de entrevista e exame físico.
Para a elaboração dos diagnósticos empregou-se o modelo de Risner
e para análise dos dados utilizou-se os testes de Qui-quadrado, exato de
Fisher e Regressão logística.
Resultados:
Os preditores identificados foram: procedimentos invasivos para o diagnóstico
risco de infeção; rompimento da superfície da pele, invasão
de estruturas do corpo e deficiência imunológica para integridade
da pele prejudicada; relato de cansaço e estado da doença para fadiga
e relato verbal de dor e agentes lesivos para dor aguda.
Conclusão:
O estudo permitiu a identificação dos preditores dos diagnósticos
de enfermagem associados aos fatores e características específicas
dessa clientela.
Palavras chave: Transplante de rim; diagnóstico de enfermagem; processos de enfermagem; cuidados de enfermagem; Enfermagem.
RESUMEN
Introducción:
En la actualidad, la enfermedad renal crónica es un problema de salud
en todo el mundo, en Brasil llega a más de 90 mil personas.
Objetivo:
Identificar los factores predictivos para el establecimiento de diagnósticos
de enfermería en pacientes con trasplante renal.
Métodos:
Estudio transversal con 84 pacientes en un hospital en el noreste de Brasil
a través de una entrevista estructurada y el examen físico. Para el
desarrollo de diagnósticos, se utilizó el modelo Risner y para el
análisis de datos se utilizó la prueba de chi-cuadrado, prueba exacta
de Fisher y regresión logística.
Resultados:
Se identificaron los predictores: procedimientos invasivos para el diagnóstico
de riesgo de infección; rotura de la superficie de la piel, estructuras
corporales y la invasión de inmunodeficiencia de deterioro de la integridad
de la piel; informar la fatiga y la enfermedad de estado para la fatiga y el
informe verbal del dolor y perjudiciales agentes al dolor agudo.
Conclusión:
El estudio permitió la identificación de predictores de diagnósticos
de enfermería relacionados con los factores y las características
específicas de esta clientela.
Palabras clave: Trasplante de riñón; diagnóstico de enfermería; procesos de enfermería; atención de enfermería; Enfermería.
ABSTRACT
Introduction:
Chronic kidney disease is currently a health concern worldwide; more than 90
thousand people in Brazil are affected by this condition.
Objective: To identify the predictors for the establishment of nursing
diagnoses in patients with renal transplantation.
Methods: Cross-sectional study with 84 patients in a hospital in northeastern
Brazil, carried out through structured interview and physical examination. For
the development of diagnoses, the Risner model was used, while for the data
analysis, the chi-square test, the Fisher's exact test and logistic regression
were used. The following predictors were identified: invasive procedures for
diagnosing risk of infection, disruption of the skin surface, body structures
invasion and immune deficiency for impaired skin integrity, reporting fatigue
and disease state for fatigue and verbal report of pain and harmful agents for
acute pain.
Conclusion: The study permitted the identification of predictors of nursing
diagnoses related to the factors and specific characteristics of this clientele.
Keywords: kidney transplantation; nursing diagnosis; nursing processes; nursing care; Nursing.
INTRODUÇÃO
Atualmente a Doença Renal Cônica (DRC) é um problema de saúde mundial. No Brasil atinge mais de 90 mil pessoas, e a incidência ocorre na faixa etária entre 19-64 anos.1,2 Esses dados tendem a crescer devido ao aumento das doenças crônicas, como diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS).3,4
A DRC é caracterizada por cinco fases de acordo com a gravidade da lesão glomerular, sendo a última denominada DRC terminal. Esta fase implica na realização de terapia dialítica, cujos métodos mais comuns são: diálise peritoneal, hemodiálise ou transplante renal.1
O transplante renal é o método que proporciona uma melhor qualidade de vida, no entanto obriga o paciente a adotar um estilo de vida diferenciado em relação à alimentação, higiene, medicamentos e cuidados com a saúde.5 Nesse sentido, o cuidado de enfermagem no processo de transplante de rim torna-se importante no preparo do paciente e família, na manutenção do potencial doador, captação de órgão e trans e pós-operatório.6
Para o cuidado aos pacientes transplantados o enfermeiro pode utilizar o Processo de Enfermagem (PE), o qual é composto por cinco fases: histórico, diagnósticos de enfermagem (DE), intervenções, implementação e avaliação das ações de enfermagem. A identificação dos DE torna-se uma etapa vital, por permitir o julgamento das respostas humanas que exigem intervenções de enfermagem. Para a sua construção, o enfermeiro, além de utilizar suas habilidades cognitivas, conta com o apoio dos sistemas de classificação, dentre estes, pode fazer uso da NANDA Internacional (NANDA -I).2-7
Nesse sentido, a identificação dos DE torna-se um relevante instrumento na operacionalização da assistência em pacientes renais transplantados, podendo contribuir para a melhoria da qualidade de vida desses pacientes e aos saberes do enfermeiro do campo da assistência, ensino e pesquisa.7
Diante do panorama apresentado, e para justificar o desenvolvimento do estudo, buscou-se por produções científicas sobre diagnósticos de enfermagem em pacientes transplantados renais, utilizando os descritores, Transplante de rim; Diagnóstico de enfermagem e Processos de Enfermagem, adotando como limite temporal os últimos cinco anos, nas bases de dados informatizadas da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): Literatura Latino-Americana e do Caribe (Lilacs) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica (Medline); SCOPUS e CINAHL. Verificou-se escassez de estudos relacionados à DE em pacientes transplantados renais, sobretudo de pesquisas atuais sobre os preditores das respostas humanas desses pacientes, justificando a realização da presente investigação.
A partir do conhecimento de tais respostas humanas e de seus respectivos fatores preditores, torna-se possível identificar e controlar as complicações potenciais existentes na vida desses indivíduos, que podem comprometer a sobrevida do enxerto renal e do próprio paciente, demonstrando a relevância desta pesquisa. Ademais, os fatores preditores identificados auxiliam na inferência diagnóstica e podem servir de parâmetro para o estabelecimento de intervenções imediatas de acordo com as reais necessidades dessa clientela.
Assim, considerando a problemática apresentada, questiona-se: quais os preditores para o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem em pacientes transplantados renais? Deste modo, o estudo teve como objetivo identificar os preditores para o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem em pacientes transplantados renais.
MÉTODOS
Estudo transversal, com abordagem quantitativa, realizado com pacientes renais transplantados em um hospital de ensino no Estado do Rio Grande do Norte (RN), Nordeste do Brasil, mantido pelo Sistema Único de Saúde. A escolha do local se deu por ser referência em transplante renal na referida região e credenciado na Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO).
A população foi composta por 102 pacientes, a qual representa a média aritmética dos transplantes realizados no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2013. Calculou-se o tamanho da amostra a partir da fórmula para populações finitas,8 conforme demonstrado na Figura 1.
Para tanto, considerou-se o nível de confiança de 95 % (Z∞=1,96), o erro amostral de 5 %, o tamanho da população e a prevalência de transplantes renais de 0,05 %.4 Entretanto, para estimativa do tamanho da amostra, considerou-se a prevalência de 1 %, com o intuito de aumentar o tamanho da mesma.
Assim, a amostra foi constituída por 84 pacientes, cuja seleção foi por conveniência do tipo consecutiva, adotando-se os seguintes critérios de inclusão: serem maiores de 18 anos; transplantados no serviço; em pós-operatório mediato; acompanhados no hospital; estarem em condições físicas adequadas para a realização da anamnese e exame físico. Já, como critérios de exclusão: pacientes transplantados renais com câncer, doença cardíaca, pulmonar e hepática avançada e vascular cerebral, coronariana ou periférica extensa.
Os dados foram coletados no período de janeiro a junho de 2014, por meio de um roteiro de entrevista e exame físico, estruturado à partir dos domínios da Nanda-I, que contemplava aspectos sociodemográficos, clínicos, epidemiológicos, e características comportamentais e culturais. Além disso, o instrumento abordavam características definidoras (sinais e sintomas), fatores relacionados/de risco subdivididos nos 12 domínios (promoção da saúde, nutrição, eliminação e troca, atividade/repouso, percepção/cognição, autopercepção, papéis e relacionamentos, sexualidade, enfrentamento/tolerância ao estresse, segurança/proteção e conforto) presentes na taxonomia II da NANDA-I. O roteiro foi submetido à validação de conteúdo e aparência por dez docentes que desenvolvem estudos na área da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), posteriormente as sugestões propostas foram contempladas no instrumento.
Logo em seguida foi realizado um treinamento teórico e prático para padronizar a coleta de dados com dois alunos de Iniciação Científica e três alunos de pós-graduação à nível de Mestrado (Especialistas na área da SAE), com carga horária de 12 horas semanais, desenvolvido por meio de aulas expositivas e dialogadas e discussões de casos clínicos com ênfase na temática do estudo.
Após a etapa teórica do curso, realizou-se uma atividade prática de simulação de exame físico em pares, com o intuito de capacitar os pesquisadores e uniformizar a coleta de dados. Assim, após essa etapa, foi realizado sob a forma de pré-teste a aplicação do instrumento em dez pacientes renais transplantados que compõe a amostra, e constatou-se não haver a necessidade de readequação.
A elaboração dos diagnósticos foi processual, realizada simultaneamente com a coleta de dados, buscando identificar as características definidoras e os fatores relacionados/de risco de acordo com a NANDA-I, versão 2012-2014. Para a estruturação dos diagnósticos de enfermagem seguiram-se as etapas do julgamento clínico de Risner.9
Ressalta-se que no processo de inferência diagnóstica, as histórias clínicas foram individualmente avaliadas por dois autores deste artigo, sendo um mestre e o outro doutor especialistas na área, a fim de possibilitar maior fidedignidade aos resultados obtidos. Os diagnósticos que apresentavam concordância entre estes foram aceitos. Aqueles em que havia discordância entre os avaliadores, eram reavaliados em suas histórias clínicas até que se obtivesse um consenso.
Após a construção, as afirmativas diagnósticas de enfermagem foram submetidas a um processo de validação de conteúdo. Assim, foi elaborado um instrumento com as respectivas afirmativas de diagnósticos de enfermagem para pacientes renais transplantados.
Logo em seguida foi solicitada a colaboração de três enfermeiros assistenciais e de dois docentes de enfermagem que trabalhavam no setor do hospital onde ocorreu a coleta de dados. Tais profissionais atuaram como juízes e foram incluídos na validação, tendo em vista sua experiência há mais de 10 anos na área de transplante renal e especialização em Enfermagem em Nefrologia. Sua incumbência foi avaliar se as afirmativas propostas eram aplicáveis aos pacientes renais transplantados. Em caso de discordância das afirmativas, requisitou-se que fossem apresentadas sugestões para sua adequação. Ressalta-se que os mesmos concordaram em participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), respeitando os preceitos éticos da pesquisa.
Para o tratamento dos dados coletados, os instrumentos foram numerados e as variáveis foram codificadas e inseridas em banco de dados construído no programa Excel for Windows. Os dados foram analisados utilizando-se estatísticas descritivas. Para análise do grau de concordância entre o pesquisador e os juízes, optou-se pelo índice de Kappa, analisado pelo programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0. O índice de Kappa foi definido como uma medida para testar o grau de concordância, ou seja, confiabilidade e precisão de uma avaliação. Os valores de Kappa > 0.80 são considerados como um bom nível de concordância.
A partir dos diagnósticos de enfermagem que apresentaram o IC ≥ 0.80, aplicou-se o teste de Qui-Quadrado de Pearson e o Teste Exato de Fisher, considerando (p< 0,05) com o intuito de verificar a associação entre os DE e as suas respectivas características definidoras, fatores relacionados e de risco.
Para as variáveis que apresentaram significância estatística, desenvolveu-se uma regressão logística pelo método stepwise para identificar os fatores preditores. Assim, aplicou-se o teste de Wald para verificação da significância dos coeficientes que integravam a equação logística; Teste de Omnibus para verificar a significância do modelo desenvolvido; Teste de Hosmer-Lemeshow para avaliar a diferença entre as frequências observadas e esperadas; R2 de Nagelkerke para estimar a capacidade de determinação do modelo e a redução do valor do logaritmo da razão de máxima verossimilhança (-2log). Também calculou-se os Odds Ratio (Razão de Chance) de cada característica definidora, fatores relacionados e de risco, com intervalo de confiança de 95 %, para estimar as chances de o diagnóstico estar presente em indivíduos com determinada característica ou fatores em comparação a indivíduos sem esses componentes.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, sendo submetido ao Comité de Ética em Pesquisa da UFRN - Parecer nº 508.445.
RESULTADOS
Dentre os 84 pacientes que participaram do estudo, o maior percentual foi do sexo masculino (57,15 %), com idade média de 52,12 anos (±12,88), casados 57,15 %, aposentados 64,3 % e católicos 71,5 %. O tempo médio de espera para a realização do transplante foi de 6 a 10 anos. Os enxertos renais, em sua maioria (70,6 %), foram provenientes de doadores falecidos. Na tabela 1 estão descritos os 17 diagnósticos, que apresentaram o Índice de Concordância (IC) > 0.80 entre os especialistas.
Considerando o
elevado número de DE encontrados, a tabela 2,
revela os DE que obtiveram associação estatisticamente significativa
com as suas respectivas características definidoras e fatores relacionados/risco.
A tabela 3 revela a regressão logística dos preditores da repostas humanas apresentadas pelos pacientes renais transplantados.
O diagnóstico risco de infecção apresentou um único fator preditor significante, ou seja, procedimentos invasivos. Os demais diagnósticos, como integridade da pele prejudicada, dor aguda e fadiga apresentaram mais de um fator preditor. Para o primeiro obteve-se rompimento da superfície da pele, invasão de estruturas do corpo e Deficiência imunológica; o segundo relato verbal de dor e agentes lesivos (físicos), e o terceiro diagnóstico teve como fatores preditores relato de cansaço e estado da doença.
O Teste de Omnibus para verificação dos modelos logísticos dos diagnósticos apresentou significância estatística (p < 0,001), de modo que foi possível identificar a presença dos diagnósticos estudados a partir dos fatores de risco/relacionados e características definidoras supracitadas.
Além disso, os coeficientes de cada fator e característica inclusa no modelo apresentaram-se significativos a partir do teste de Wald (p < 0,05). O coeficiente de determinação do modelo (R2 de Nagelkerke) apresentou valor de 0,999 para o diagnóstico risco de infecção, 0,908 para integridade da pele prejudicada, 0,942 para dor aguda e 0,979 para fadiga. Tais resultados indicaram que os fatores/características inclusas no modelo de regressão explicam 99,9 % da ocorrência do diagnóstico risco de infecção, 90,8 % da ocorrência do diagnóstico integridade da pele prejudicada, 94,2 % para dor aguda e 97,9 % para fadiga para os transplantados renais.
E, por fim, as frequências observadas e as esperadas no modelo final não possuíram diferenças significativas segundo o teste de Hosmer-Lemeshow para os diagnósticos descritos na tabela acima.
Em relação ao Odds Ratio (Razão de Chance) diagnóstica para cada fator/características acima citadas, as chances das pessoas transplantadas renais desenvolverem o diagnóstico de enfermagem risco de infecção na presença do fator de risco, procedimentos invasivos foi de, aproximadamente, 3,5 vezes. Para o diagnóstico integridade da pele prejudicada foi de, 2,6 vezes quando presente as características rompimento da superfície da pele, invasão de estruturas do corpo e deficiência imunológica; 2,4 vezes para o diagnóstico dor aguda na presença da característica relato verbal de dor e fator relacionado agentes lesivos (físicos), e 1,9 vezes para o diagnóstico fadiga na presença das características definidoras relato de cansaço e estado da doença, quando comparados aos pacientes que não apresentaram esses fatores/características. Ademais, as razões de chance apresentaram significância estatística, em virtude da ausência do valor um no intervalo de confiança.
DISCUSSÃO
Dentre os DE identificados, o risco de infecção foi o mais frequente entre os participantes tendo como fator preditor, procedimentos invasivos. O referido diagnóstico é conceituado como risco de ser invadido por organismos patogênicos.10 Entende-se que o paciente renal transplantado está susceptível a microbiota hospitalar, pois é um ambiente propício para a aquisição de patógenos, além do aumento da exposição da pele decorrente da ferida operatória e pelo uso de acessos venosos que viabilizam os medicamentos.11
Assim, o enfermeiro deve estabelecer metas para a manutenção do estado imunológico adequado, pois a utilização dos imunossupressores pelo paciente renal transplantado deprime as defesas naturais e adquiridas, como por exemplo, a via complemento, que é o principal mediador humoral.12 As ações de enfermagem devem ser pautadas na avaliação da condição de saúde dos pacientes e na identificação dos riscos em que está susceptível. Além disso, o enfermeiro durante a prestação da assistência deve realizar a higienização rigorosa das mãos, realizar uma técnica adequada e segura para procedimentos invasivos, e uma vigilância diária frente à higienização do pacientes seja corporal, oral, e íntima.13
Outro diagnóstico presente foi a integridade da pele prejudicada, apresentando como fatores preditores rompimento da superfície da pele, invasão de estruturas do corpo e deficiência imunológica. O presente diagnóstico é conceituado como epiderme e/ou derme alteradas(10). Percebeu-se que os diagnósticos risco de infecção e integridade da pele prejudicada estão interligados, pois os métodos invasivos, como a diérese (cirurgia dos tecidos orgânicos), é uma situação de risco para colonização de bactérias, que pode afetar a estrutura imunológica do paciente. Por isso, o enfermeiro deve ter habilidade e competência para implementar intervenções, como a avaliação diária do curativo da inserção cirúrgica do paciente transplantado, e realizar a troca; fazer, orientar, auxiliar a mudança de decúbito e manter o paciente limpo e seco.2,13-15
Além disso, a suplementação alimentar ao qual ajuda no processo de cicatrização. O uso da biotina, que é uma enzima que atua no sítio de infeção, como imunomodelador, pode ser encontrado nas oleaginosas.16
O DE fadiga apresentou como fatores preditores, relato de cansaço e estado da doença. O diagnóstico é conceituado como uma sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental no nível habitual.10 Identificou-se nos pacientes do estudo que o nível de lactato desidrogenase (LDH) estava acima do padrão, e que no hemograma os níveis de hemácia/ hemoglobina apresentavam-se fora das estimativas. Assim, nota-se a possível relação entre a deficiência de hemácias com o aumento de LDH, pois os pacientes renais transplantados apresentam a deficiência da eritropoietina, um hormônio que estimula a eritropoiese.2,17-19
Diante disso, o enfermeiro deve implementar intervenções como ficar vigilante aos padrões laboratoriais dos pacientes. Além disso, deve realizar o controle da energia por meio da suplementação nutricional por folato associado à cianocobalamina para que possa estimular a produção de eritropoietina, melhorando a sua condição física e capacidade funcional.13-19
O DE dor aguda é definido como experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão; início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível e duração de menos de seis meses. Esse, apresentou como preditores o relato verbal de dor e agentes lesivos.10
O controle da dor é fundamental para o processo de reabilitação e o conforto do transplantado. Embora existam diversos fármacos e técnicas para o alívio da dor, a analgesia multimodal tem oferecido benefícios significantes aos pacientes no pós-operatório.20
Contudo a equipe de enfermagem deve ser capacitada para proceder com o alívio da dor, aumentando assim a qualidade da assistência prestada. Com isso, é importante o enfermeiro ter o conhecimento sobre a farmacocinética dos agentes anestésicos, para que se possam ser prevenidas complicações em pacientes transplantados.21
Em conclusão, o estudo permitiu identificar como preditores para o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem em pacientes transplantados renais: procedimentos invasivos para o diagnóstico risco de infeção; rompimento da superfície da pele, invasão de estruturas do corpo e deficiência imunológica para integridade da pele prejudicada; relato de cansaço e estado da doença para fadiga e relato verbal de dor e agentes lesivos para dor aguda.
A identificação dos fatores preditores, auxilia o enfermeiro na inferência diagnóstica, intervenção imediata e a consequente redução dos riscos inerente ao paciente renal transplantado. Espera-se que os resultados aqui encontrados contribuam para os avanços e incorporação dessa linguagem universal na descrição da prática profissional, em prol da melhoria da qualidade da assistência de enfermagem no cenário nacional.
Os limites do estudo estiveram relacionados ao tipo de amostragem não probabilística empregada no estudo, na qual o pesquisador seleciona os elementos a que tem acesso, o que não garante a representatividade da amostra, dificultando a generalização dos resultados.
Conflito de interesse
Os autores não declaram conflito de interesse.
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Recibido: 2016-05-06.
Aprobado: 2016-06-17.
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