Carga de trabalho em Enfermagem Oncológica

ARTCULO REVISIN

 

Carga de trabalho em Enfermagem Oncolgica

 

Carga de trabajo de Enfermera Oncolgica

 

Workload on Oncology Nursing

 

 

Daianny Arrais de Oliveira da Cunha, Patrcia dos Santos Claro Fuly

Universidade Federal Fluminense. RJ, Brasil.

 

 


RESUMO

Introduo: a essncia de cuidar algo inerente existncia humana desde o nascimento at a finitude. Nos ambientes de cuidado em que a enfermagem se encontra inserida importante enfatizar que o dimensionamento de pessoal est intimamente relacionado com as necessidades dos pacientes cuidados e da qualidade de cuidado que se busca, sendo assim deve levar em considerao a carga de trabalho presente nestas unidades de assistncia.
Objetivo: analisar as produes acerca da carga de trabalho vivenciada pela equipe de enfermagem no mbito dos servios de oncologia.
Mtodos: reviso integrativa da literatura com consulta s bases de dados: PubMed/MEDLINE, LILACS e CINAHL, com os descritores: carga de trabalho, medida de carga de trabalho, oncologia, enfermagem em oncologia, enfermagem oncolgica, cuidados de enfermagem e enfermagem em cuidados crticos. Foram localizadas 74 produes e aps a aplicao dos critrios de incluso e excluso foram selecionados 8 artigos.
Concluso: os estudos demonstram a importncia da avaliao da carga de trabalho de profissionais de enfermagem no ambiente de oncologia, visando melhor dimensionamento de pessoal e consequente aumento de qualidade da assistncia prestada em enfermagem oncolgica.

Palavras chave: carga de trabalho; cuidados de enfermagem; enfermagem oncolgica.


RESUMEN

Introduccin: la esencia de la atencin es inherente a la existencia humana desde el nacimiento hasta la finitud. En los centros de atencin en los que se inserta la enfermera, es importante destacar que el dimensionamiento del personal est ntimamente relacionado con las necesidades de atencin de los pacientes y la calidad de la atencin que se busca, y por lo tanto hay que tener en cuenta la cantidad de trabajo existente en estas unidades de asistencia.
Objetivo: analizar la produccin sobre la carga de trabajo experimentada por el personal de enfermera como parte de los servicios de oncologa.
Mtodos: revisin integradora de la literatura, en consulta con las bases de datos: PubMed / MEDLINE, LILACS y CINAHL, con los descriptores: carga de trabajo, medicin de la carga de trabajo, oncologa, enfermera oncolgica, enfermera oncolgica, cuidados de enfermera y de enfermera cuidados crticos. Fueron encontradas 74 producciones despus de aplicar los criterios de inclusin y exclusin, se seleccionaron 8 artculos.
Conclusin:
estos estudios demuestran la importancia de evaluar la carga de las enfermeras que trabajan en el entorno de la oncologa a un mejor dimensionamiento de personal y el consiguiente aumento de la calidad de la atencin en enfermera oncolgica.
Palabras clave: carga de trabajo; cuidados de enfermera; enfermera oncolgica.


ABSTRACT

Introduction: The essence of care is inherent to human existence from birth to the finitude. In care settings in which nursing is inserted is important to emphasize that the staff dimensioning is closely related to the needs of patient care and quality of care is sought, and thus must take into account the present workload in these units assistance.
Objective:
To analyze the production about the workload experienced by nursing staff as part of oncology services.
Methods: Iintegrative literature review in consultation with the databases: PubMed / MEDLINE, LILACS and CINAHL, with the descriptors: workload, workload measurement, oncology, oncology nursing, oncology nursing, nursing care and nursing critical care. 74 productions were found after applying the inclusion and exclusion criteria, were selected 8 articles.
Conclusion: These studies demonstrate the importance of evaluating the load of nurses working in oncology environment to better sizing of staff and consequent increase in quality of care in oncology nursing.

Keywords: Workload; nursing care; oncology nursing.


 

 

INTRODUO

As doenas crnicas no transmissveis so a principal causa de mortalidade no mundo segundo a OMS. O cncer figura como a segunda causa de mortalidade mundial, estando atrs somente das doenas cardiovasculares.1

Estima-se para o ano de 2030 aproximadamente 27 milhes de novos casos de cncer, 17 milhes de mortes pela doena e uma prevalncia de 75 milhes de casos. Este aumento ser maior, segundo o Instituto Nacional de Cncer, nos pases de baixa e mdia rendas.1

Sendo o cncer uma doena multifatorial, que atinge indivduos em faixas etrias diversas, expostas aos mais diferentes fatores de risco e que respondem de maneiras individualizadas aos tratamentos, torna-se difcil englobar em um nico termo todos os fatores relativos a essa doena.2

A essncia de cuidar algo inerente existncia humana desde o nascimento at a finitude, constituindo-se em uma necessidade primordial do homem no processo de viver. Cuidar um componente humanstico que garante a promoo da continuidade da espcie tanto no mbito individual quanto no mbito coletivo, visto que propicia condies para uma vida saudvel e em benefcio do bem comum.3 No ambiente de cuidado oncolgico o enfoque no deve ser diferente.

Nos ambientes de cuidado em que a enfermagem se encontra inserida importante enfatizar que o dimensionamento de pessoal est intimamente relacionado com as necessidades de assistncia dos pacientes cuidados e da qualidade de cuidado que se busca, sendo assim deve levar em considerao a carga de trabalho presente nestas unidades de assistncia.4

A expresso "carga de trabalho" utilizada como um mtodo para calcular a fora de trabalho, isto , ela utilizada em relao as exigncias do trabalho e da anlise do contedo das diferentes atividades de trabalho. 5 Esse conceito uma evoluo dos termos "fatores nocivos" e "fatores de risco" para designar os riscos ocupacionais aos quais os trabalhadores esto expostos, interferindo nos processos de trabalho.6

Com os avanos tecnolgicos relacionados ao tratamento e cuidado com o paciente oncolgico houve um aumento no fluxo de pacientes combinado com a complexidade do tratamento oferecido. Este fato tem contribudo para um aumento significativo da carga de trabalho dos enfermeiros.7

A maioria dos estudos que tratam de mensurao de carga de trabalho da equipe de enfermagem so normalmente constitudos de identificao e listagem de atividades executadas pela equipe e a mensurao do tempo consumido em cada atividade. Os resultados gerados atravs de clculos especficos fornecem instrumentos para que os gerentes de enfermagem identifiquem as principais funes e atividades de cuidado desempenhadas pela equipe. Os dados fornecem subsdios para o dimensionamento adequado de pessoal, com melhor diviso de trabalho e manuteno da qualidade dos servios.8

Gerenciar o tempo no trabalho um recurso de total relevncia nas organizaes que visam a melhoria dos processos e da produtividade. 9 Tendo em vista os instrumentos que possibilitam a avaliao da carga de trabalho de enfermagem, o Nursing Activities Score (NAS) uma das ferramentas mais importantes na atualidade e pode auxiliar no melhor dimensionamento de profissionais de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva.10 Contudo, mesmo tendo sua utilizao inicial na UTI, sua aplicabilidade est sendo avaliada em outros cenrios, como mostram alguns estudos em unidade neonatal, unidade de internao hospitalar e unidade de nefrologia.11-13

Diante do panorama apresentado, o objetivo desse estudo avaliar as produes acerca da carga de trabalho de enfermagem no mbito dos servios de oncologia.

 

MTODOS

Trata-se de uma reviso integrativa da literatura realizada considerando-se seis etapas distintas:14

Na 1 etapa, que consiste na elaborao da pergunta norteadora, considerou-se a seguinte questo de pesquisa: Quais os conhecimentos produzidos at o momento sobre a carga de trabalho de enfermagem nos diferentes cenrios da assistncia oncolgica?

A 2 etapa de busca ou amostragem na literatura, foi realizada por meio de definio de consultas as bases de dados eletrnicas Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS), atravs da Biblioteca Virtual de Sade (BVS) eCumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed) atravs do portal de peridicos CAPES.

Foram estabelecidos os Descritores controlados em Cincias da Sade (DeCS), Medical Subject Headings (MeSH) e palavras chave: carga de trabalho (workload), medida de carga de trabalho (workload measurement), oncologia (oncology), enfermagem em oncologia (oncology nursing), enfermagem oncolgica (oncologic nursing), cuidados de enfermagem (nursing care) e enfermagem em cuidados crticos (Critical Care Nursing).

Os filtros empregados foram: humanos (adultos e idosos) e idioma (ingls, portugus e espanhol). No foi considerado nenhum recorte temporal para a coleta de dados.

Os critrios de incluso utilizados foram: artigos originais, publicaes com aderncia temtica central avaliao da carga de trabalho, porm com nfase em unidades oncolgicas. Foram excludos estudos duplicados e aqueles que no responderam ao questionamento proposto.

A 3 Fase, que se refere coleta de dados, foi realizada no perodo de 10 a 30 de outubro de 2015. Desse modo, foram realizados os cruzamentos nas trs bases de dados com a utilizao dos operadores booleanos adequados para cada base. Foram excludos os estudos duplicados e que no responderam ao questionamento proposto.

A quadro 1 mostra as estratgias utilizadas em cada base de dado.

 

A figura apresenta o fluxograma da coleta de dados.


 

Para a fase de anlise crtica dos estudos includos (4 fase) foi necessria a utilizao de um instrumento previamente elaborado para a extrao dos dados, composto por: definio dos participantes, metodologia, tamanho da amostra, mensurao de variveis, mtodo de anlise e conceitos embasadores empregados.

Destaca-se que nesta fase no foi considerado o nvel de complexidade dos cenrios avaliados.

Na 5 Fase, ocorreu a discusso dos resultados onde a partir da interpretao e sntese dos resultados, comparam-se os dados evidenciados na anlise dos artigos ao referencial terico. Alm de identificar possveis lacunas do conhecimento, possvel delimitar prioridades para estudos futuros.

Aps a leitura dos artigos selecionados os dados coletados foram organizados em dois quadros no programa Microsoft Office Excel 2010. A anlise dos achados foi realizada por meio de estatstica descritiva simples e anlise compreensiva para extrao de eixos temticos emergentes.

Na ltima fase, foi apresentada a reviso integrativa, que possibilita a anlise crtica dos resultados.

 

DESARROLLO

A busca realizada nas referidas bases evidenciou um total de 74 artigos. Aps a anlise do ttulo e dos resumos de cada artigo e retirada dos textos duplicados, 20 artigos (27 %) foram selecionados para leitura na ntegra. Aps aplicao dos critrios estabelecidos 12 (60 %) foram excludos e 08 (40 %) foram includos na reviso. O que se encontra exemplificado no fluxograma da figura.

Aps a seleo dos 08 artigos que atenderam aos critrios de incluso da pesquisa, foram extrados dados quanto a seus peridicos de publicao, autores, local de realizao das pesquisas, ano, idioma, objetivos dos estudos e mtodos de coleta de dados utilizados nos estudos, conforme tabela 1 .

Outros dados foram levados em considerao visando entender o tempo de acompanhamento de cada estudo e as suas principais contribuies e resultados relacionados elaborao de instrumentos e a mensurao de carga de trabalho propriamente dita, conforme tabela 2.

Caracterizao da amostra

Os estudos apresentam uma variedade de perodos de publicao no intervalo de 2002 a 2014, sendo 1 artigo em 200215 (12,5 %), 2 artigos em 200516,17 (25 %), 1 artigo em 200618 (12,5 %), 1 artigo em 200819 (12,5 %), 1 artigo em 201320 (12,5 %), 2 artigos em 201421,22 (25 %). No havendo destaque de publicaes por ano.

As publicaes mais recentes (2014) so de estudos brasileiros 21,22 (2 artigos-25 %), os demais estudos foram desenvolvidos nos Estados Unidos16,18 (2 artigos-25 %), Coria17 (1 artigo-12,5 %), Inglaterra19 (1 artigo-12,5 %) e Austrlia 15 (1 artigo-12,5 %). O idioma ingls foi prevalente em 6 publicaes15-18,22 (75 %) e os demais artigos publicados em portugus20,21 (25 %).

Os cenrios onde foram realizadas as coletas de dados foram diversos, no entanto alguns se repetiram. Assim como houveram estudos que avaliaram mais de um cenrio ou especialidade oncolgica. A radioterapia foi o cenrio escolhido em 2 estudos15,17 (25 %), oncohematologia - enfermaria foi avaliada em 2 estudos15,16 (25 %), central de quimioterapia foi avaliada em 1 estudo20 (12,5 %), outro estudo avaliou pacientes com cncer de pulmo19 (12,5 %), 2 estudos avaliaram ambulatrio de oncologia21,22 (25 %), no entanto, um deles avaliou simultaneamente ambulatrio de hematologia21 e o ltimo cenrio foi um hospital-dia com 3 especialidades diferenciadas18 (12,5 %).

Com relao aos objetivos de cada estudo houve a necessidade de elaborar 3 categorias para discusso mais apurada: elaborao de instrumento, mensurao de carga de trabalho e elaborao de instrumento com mensurao da carga de trabalho.

Categorias de estudos baseadas nos objetivos

1- Elaborao de instrumento

Os estudos que construram instrumentos sem realizar a mensurao da carga de trabalho foram 2 estudos brasileiros.20,21 Os cenrios avaliados foram centro de quimioterapia e ambulatrio de oncologia e hematologia.

Os 2 estudos elaboraram instrumentos a partir da NIC - Nursing Interventions Classification. A NIC descreve as intervenes que a enfermagem executa e foi embasada em estudos e na prtica clnica dos enfermeiros. Cada interveno possui ttulo, definio e uma lista de atividades a serem executadas.23

Para elaborao do instrumento algumas fases so respeitadas. Um dos estudos20 utilizou a triangulao de dados para identificar as atividades desenvolvidas por enfermeiros durante a administrao de quimioterapia ambulatorial. Foi realizada entrevista, anlise de documentos e aplicao de questionrio. O instrumento foi construdo e passou a fase de validao onde foram realizadas oficinas para apreciao e adequao dos itens propostos. Sendo a composio final do instrumento constituda por 35 intervenes e 48 atividades organizadas em cinco domnios (fisiolgico bsico, fisiolgico complexo, comportamental, segurana e sistema de sade).

O estudo seguinte21 foi constitudo de duas etapas: construo e validao do instrumento. Este estudo utilizou como base as intervenes da NIC j elaboradas para oncologia peditrica e enfermagem oncolgica e a partir desta seleo elaborou o instrumento com as intervenes e submeteu ao julgamento de enfermeiros e, depois de realizados os devidos ajustes, foi validado por um grupo novamente. O resultado determina 25 intervenes onde, 84 % faziam parte das intervenes essenciais para as reas de especialidades em Oncologia Peditrica e Enfermagem Oncolgica.

Os dois estudos apresentados e baseados na NIC elaboraram instrumentos apresentando um desenho semelhante e deixando a mesma lacuna a ser preenchida. Apesar do contedo do instrumento ter sido validado pelos enfermeiros participantes ele necessita ser submetido pr-teste para posterior aplicao para a mensurao de carga de trabalho.

2- Mensurao da carga de trabalho

Nesta categoria se encaixam 4 estudos15,17-19 que realizaram a mensurao da carga de trabalho sem elaborao prvia de instrumento. Dois estudos15,17 utilizaram a tcnica de amostragem de trabalho como base para mensurar a carga de trabalho. O resultado do estudo pode ser prejudicado pelo chamado "efeito Hawthorne", que se refere tendncia dos indivduos mudarem seu comportamento no momento em que so alvos de interesse e ateno especial, no importando a natureza especfica da interveno que esto recebendo.24

Um dos estudos15 avaliou o cenrio de radioterapia e oncohematologia. A amostra foi composta por todas as enfermeiras da radioterapia e da oncohematologia. Um estudo piloto foi realizado visando reduzir o vis. A amostragem de trabalho foi realizada por um perodo de 3 meses abrangendo todos os turnos de servio e ambas as reas clnicas com base em seleo aleatria. As administraes de quimioterapia foram cronometrados de forma independente devido multiplicidade e complexidade de regimes. Fato esse que pode ter gerado maior fidedignidade dos dados, pois o tempo gasto pelo profissional em diferentes regimes de tratamento foram cronometrados de forma individualizada.

J o segundo estudo17 avaliou a radioterapia com enfoque diferenciado do estudo anterior. O estudo selecionou um grupo de mulheres com cncer de mama e avaliou o tempo de assistncia com pacientes que tiveram seu tratamento todo simulado em pronturio eletrnico e o tempo gasto com pacientes em tratamento convencional, ou seja, pronturio e formulrios de papel. O interessante neste estudo foi possibilitar a avaliao da utilizao de uma tecnologia atravs do tempo gasto nos 2 moldes de tratamento. A mensurao da carga de trabalho, neste caso, serviu para demonstar que a insero de uma nova tecnologia pode aumentar ou reduzir a carga de trabalho se comparado a um tratamento convencional.

Os outros 2 estudos desta categoria utilizaram estratgias diferentes para mensurar a carga de trabalho. Um estudo18 avaliou Hospitais-dia abrangendo 3 especialidades: mdico-cirrgico, peditrico e oncohematologia. O diferencial que todos os pacientes esto sob tratamento pela pesquisa clnica.

A equipe de avaliao adaptou um prottipo ambulatorial com 6 nveis de intensidade atravs de um modelo desenvolvido para o hospital-dia oncolgico, porque ele tinha um histrico comprovado para fornecimento de dados precisos e significativos e a partir da os pacientes seriam classificados no prprio sistema no momento da evoluo dependendo do nvel de assistncia que necessitaram. Cada nvel considerava um intervalo de tempo para determinadas intervenes englobadas naquele nvel.

O diferencial deste estudo foi a incluso de atividades que no haviam sido quantificadas em outros estudos, como: triagem telefnica, gesto de dados da pesquisa, coordenao do cuidado e reunies da equipe de pesquisa. A limitao do uso do sistema que a documentao clnica, classificao, intensidade e oramento so visualizados de forma separada. Idealmente, classificao e software oramental devem ser integrados ao sistema de documentao clnica.

Os sistemas de medio de intensidade de enfermagem visam avaliar a demanda de cuidados de enfermagem em um determinado espao e deve se adaptar s mudanas na tecnologia, populaes de pacientes, e os perfis de tratamento. O que corrobora com diversos estudos que visam medir a carga de trabalho em enfermagem.25,26

O ltimo estudo desta categoria19 avaliou a carga de trabalho de enfermeiros especialistas com pacientes com cncer de pulmo no Reino Unido. Muitos dados foram embasados pelo Frum de Enfermeiros Especialistas em Cncer de Pulmo visando identificar a importncia dessa categoria no cuidado prestado a esses pacientes em especfico.

O estudo expe 3 pontos importantes: o tempo gasto por chamadas telefnicas visando algum esclarecimento ou interveno relacionada aos pacientes, as horas extras realizadas pelos enfermeiros e no pagas, e a complexidade da carga de trabalho entre assistncia clnica e administrativa. Mesmo com o enfoque diferencial deste estudo o mesmo no apresenta suas etapas metodolgicas bem determinadas, o que dificultaria que o mesmo fosse replicado em outros ambientes. No entanto o enfoque dado j possibilita repensar as estratgias de mensurao de carga de trabalho em outros cenrios e estudos futuros.

3- Elaborao de instrumento com mensurao de carga de trabalho

Nesta categoria se enquadram 2 estudos16,22 que objetivaram elaborar um instrumento prprio e mensurar a carga de trabalho. Os estudos foram realizados com base na tcnica de amostragem de trabalho.

O primeiro estudo16 realizado em uma unidade de oncohematologia mediu o tempo de assistncia de enfermagem atravs de intervenes especficas em uma unidade de acordo com as categorias de diagnstico de cada paciente.

Foram cronometrados os tempos de 3 procedimentos gerais de enfermagem e 7 atividades especficos de oncohematologia. Em seguida foi realizado um estudo retrospectivo com o objetivo de correlacionar a quantidade de tempo de enfermagem que pacientes requerem relacionados com as seguintes categorias de tratamento: transplante de clulas-tronco autlogas, transplante alognico, doena enxerto contra hospedeiro, tratamento de leucemia e quimioterapia para tumores slidos.

Se a enfermeira relatou uma atividade diferente da que foi escolhida para medida a mesma foi descartada, o que deve ser considerado uma limitao do estudo. Ento o tempo de assistncia foi relacionado com o tipo de tratamento que os pacientes receberam dentro das 5 categorias estabelecidas.

O segundo estudo22 realizado em ambulatrio de oncologia apresenta uma amostra de 130 pacientes de um hospital universitrio localizado na regio sudeste do Brasil. Os 7 enfermeiros que faziam parte da equipe no perodo da coleta de dados participaram do estudo, sendo 5 enfermeiros oncolgicos e 2 especializandos. O instrumento foi elaborado utilizando a triangulao de dados combinando entrevista semi-estruturada, anlise de documento e questionrio.

As atividades foram classificadas de acordo com a linguagem padro da Classificao das Intervenes de Enfermagem (NIC) e submetidos validao de contedo. O instrumento validado implicava uma lista de 35 intervenes e 48 atividades de enfermagem, classificados em quatro categorias: cuidados diretos, cuidados indiretos, o trabalho associado e atividades pessoais. Aps a realizao de estudo piloto e alteraes realizadas.

A lista final incluiu 38 intervenes e 88 atividades, sendo 70 classificadas como cuidados diretos e indiretos. As observaes foram realizadas por dois assistentes de pesquisa, enfermeiros que estavam familiarizados com a rotina da unidade. A proporo de tempo de enfermagem gasto no cuidado direto, cuidado indireto, o trabalho associado e atividades pessoais foi obtida a partir da soma das percentagens de tempo gasto em todas as intervenes/atividades.

De acordo com o estudo a produtividade destes enfermeiros superior ao registrado na literatura. Com relao s limitaes do estudo o fato de ter sido realizado em uma nica instituio torna a generalizao dos dados difcil, alm de ter sido avaliado apenas o tempo mdio e o percentual de tempo gasto pelos enfermeiros na realizao de intervenes/atividades, o que proporciona apenas uma viso parcial do fluxo de trabalho e da produtividade da equipe de enfermagem.

Tendo em vista os estudos desta reviso integrativa pode-se avaliar os diferentes mtodos de avaliao de carga de trabalho e a aplicabilidade dos diversos instrumentos elaborados e pr-existentes para esta finalidade.

Em cenrios como as unidades de terapia intensiva a prtica de mensurao de carga de trabalho uma rotina, tendo inclusive instrumentos elaborados para este cenrio que vem sendo validados em outros cenrios externos a UTI. Diversos estudos j utilizam o Nursing Activities Score (NAS) para a mensurao da carga de trabalho e tm obtido percentuais de horas de assistncia considerados fidedignos com relao a prtica assistencial da equipe de enfermagem.

Em diversos estudos o instrumento avaliou a carga de trabalho e serviu de subsdio para outras finalidades, como dimensionamento de pessoal em unidade neonatal,27 utilizao de tecnologia mvel28 visando facilitar a mensurao da carga de trabalho, bem como a utilizao do instrumento em diversos outros cenrios. O que demonstra a aplicabilidade deste instrumento e sugere a utilizao em cenrios ainda no avaliados.

 

CONCLUSES

A anlise dos achados desta investigao possibilitou entender que a avaliao da carga de trabalho no cenrio oncolgico pode ser realizada atravs da elaborao de instrumentos prprios ou com o auxlio de instrumentos pr-existentes e, independente do desenho escolhido, emergem a importncia de se avaliar o quanto essa carga de trabalho influencia no cuidado ao paciente e na qualidade da assistncia prestada.

Diversos cenrios ainda necessitam ser avaliados, no entanto os estudos analisados j trouxeram superfcie questes antes no avaliadas. O tempo gasto pelos enfermeiros durante atendimento via telefone relacionados aos pacientes cuidados e o tempo gasto na administrao de um quimioterpico de forma individualizada, respeitando o tempo de cada protocolo so exemplos de que muitos detalhes necessitam de ateno adequada para que a avaliao do tempo gasto pela equipe de enfermagem no cuidado realizado, seja ele direto ou indireto, possa ser mais fidedigno.

Sendo assim a presente reviso poder subsidiar novos estudos de avaliao de carga de trabalho com os mais diferentes enfoques e cenrios de cuidado.

 

Conflito de interesse

No h conflito de interesse.

 

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Recibido: 2015-12-09.
Aprobado: 2016-09-30.

 

 

Daianny Arrais de Oliveira da Cunha. Enfermeira Intensivista do Instituto Nacional de Cncer, RJ. Mestranda em Cincias do Cuidado em Sade pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, RJ. Direccin electrnica: daianny.oliveira@rocketmail.com

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